五 安 健 环 验 收 卡 序号 检查内容 标 准 1．1 检修工作全部结束 1．2 整改项目验收合格 1．3 检修脚手架拆除完毕 1．4 孔洞、坑道等盖板恢复 1 安全措施恢复情况 1．5 临时拆除的防护栏恢复 1．6 安全围栏、警示牌等撤离现场 1．7安全措施和隔离措施具备恢复条件 1．8 工作票具备押回条件 检查结果 □ □ □ □ □ □ □ □ 3．1 设备与系统全面连接 3．2 设备各人孔、开口部分密封良好 3．3 设备标示牌齐全 2 设备自身状况 3．4 设备油漆完整 3．5 设备管道色环清晰准确 3．6 阀门手轮齐全 3．7 设备保温恢复完毕 □ □ □ □ □ □ □ 4．1 检修整体工作结束，人员撤出 4．2 检修剩余备件材料清理出现场 4．3 检修现场废弃物清理完毕 4．4 检修用辅助设施拆除结束 3 设备环境状况 4．5 临时电源、水源、气源、照明等拆除完毕 4．6 工器具及工具箱运出现场 4．7 地面铺垫材料运出现场 4．8 检修现场卫生整洁 □ □ □ □ □ □ □ □ 一级验收 二级验收 第15页
六 完 工 报 告 单 工期 序号 1 主要材料备件消耗统计 2 3 4 5 序号 1 缺陷处理情况 2 3 4 异动情况 年 月 日至 年 月 日 名 称 缺陷内容 规格与型号 实际完成工日 生产厂家 处理情况 工日 消耗数量 让步接受情况 遗留问题及 采取措施 修后总体评价 一级验收人员 各方签字
二级验收人员 三级验收人员 第16页