左图：治疗前的支气管粘液栓； 右图：治疗后粘液栓吸收，支气管通畅
18、树芽征：
是指病变累及细支气管时，由于炎性渗出物或分泌物堵塞细支气管，CT表现为小叶中心分枝状线影和与其相连的细支气管横断面结节影，状如春天里挂满枝芽的“树”，即“树芽征”。是细支气管扩张、阻塞的特征影像之一。肺小叶是构成肺的最小结构单位，直径约10 25mm，小叶之间为结缔组织间隔，每个肺小叶都有一支小叶支气管(直径≤lmm)和小叶肺动脉进入，二者皆位于小叶的中心。CT不能显示直径小于2mm支气管，故正常小叶支气管CI'扫描时不显示，但当小叶支气管发生病变时，CT就可以显示出来。
树芽征的小叶中心结节影和分枝状线影是同一病理结果的不同影像表现，二者的病理基础都是细支气管的扩张与阻塞，CT横断面像呈平行走向的细支气管表现为分枝状线影，呈垂直或斜向走行者表现为结节影。原发或继发于细支气管的病变(如炎症)可导致细支气管壁增厚、细支气管扩张，当同时伴有分泌物潴留时，支气管“树”状如春天里一棵挂满枝芽的“树”。随着气道的继续扩张和肺实质病变的出现，支气管“树”会进一步扩展。当大气道扩张伴有周围小气道气体潴留时，就类似于支气管疾病时大气道堵塞所形成的“指套征”。
树芽征的相关疾病有：肺支气管的感染性病变，免疫性疾病如变应性支气管肺型曲霉菌病，先天性疾病如囊性肺纤维化及纤毛运动异常综合征(Dyskinetic’s综合征)，肿瘤性疾病如少年型喉气管支气管乳头状瘤病，吸人刺激性物质，弥漫性全支气管炎及阻塞性细支气管炎，血管性疾病等等。
19、水上百合征
是包虫内囊破裂塌陷漂浮于液面上，有气体进入形成的不规则凸起影。肺包虫囊肿是细粒棘球坳虫通过血行到达肺的末梢血管寄生引起的病变。病灶多分布于肺的边缘区，以两下肺多见。肺包虫囊肿在肺内呈囊性膨胀性生长，囊壁为双层壁，内囊为包虫虫体，壁由角质层和生发层构成，内囊生发层可分泌清亮囊液，产生头节，形成子囊，子囊可为单个或多个聚集于囊内。外囊壁是由压缩的肺组织反应形成纤维包膜。所以在CT以上单囊形式生长的表现为园形或卵园形均匀的水样密度的囊性病灶。以多子囊形式生长的表现为囊内花瓣状或蜂窝状的分隔，分隔处为母囊，密度总是高于子囊的密度。一般认为子囊的密度总是低于母囊的密度是多子囊包虫囊肿的特征性表现。外囊壁可因压缩的肺组织反应而有一定的强化。随着内囊的增长，肺组织压缩多，囊壁可均匀的增厚。增大的包虫囊肿可受到叶间胸膜、大支气管、血管分支的限制，边缘形成大分叶状。包虫头节或外囊壁可因营养不良，变性而钙化时，CT上表现为囊壁上点状或细弧线形钙化影。
包虫囊肿破裂并通过支气管与外界沟通，可出现各种特殊的表现：1）外囊破裂气体进入内外囊之间，内外囊分离在囊顶形成一个新月形气腔。CT表现为新月征。2）内、外囊均破裂，少量气体进入内囊，CT表现为囊内散在小气泡影。3）双层壁破裂，部分囊液排出，内、外囊剥离，内囊漂浮于液面，CT表现为水上浮莲征。4）双层壁破裂，囊液完全排出，内囊皮皱缩，部分附着子外囊壁上，CT表现为腔内蛇影征。
包虫囊肿继发感染时，外囊壁肺组织发生炎症反应，囊壁不均匀的增厚。囊液外渗造成囊周局部
肺组织炎性实变。CT表现为囊壁不均匀增厚并强化，边缘毛糙，可有长毛刺。破裂和感染互为因果。
临床诊断包虫囊肿主要依据三方面的资料，病史（主要是接触史），包虫试验和影像学征象，其中后二项是确诊的依据。对于单纯的肺包虫囊肿病例，包虫试验的阳性率普遍较低约。因此应用影像学手段检查发现特征性征象是甚为重要的。为了诊断和鉴别诊断的便利，我们将肺包虫囊肿分为单纯单囊型、多子囊型、破裂型、感染型、破裂-感染型五型。其中多子囊型和破裂型的CT上具有特征性的征象诊断明确。单纯单囊型应与肺内囊性病变鉴别，如肺囊肿CT表现边缘光滑的囊性病灶，壁菲薄，无强化，不具包虫囊壁的征象。感染型、破裂一感染型应与肺内球形病灶鉴别。周围型肺癌为实性病灶，灶内出现不规则的液化坏死腔，灶内小泡征具有特征性，其空洞为凹凸不平的偏心空洞，壁厚，边缘为分叶，短毛刺征。肺脓肿可形成厚壁空洞，为水平液面。如为炎变期，病灶内密度不均，可有不规则液化坏死腔。结核瘤为混合密度，病灶内可有小空洞，不规则钙化结节，周围可见卫星灶。
20、碎石路征
碎石路征或称铺路石征，是胸部CT上的一种影像学征象，主要表现为在弥漫性或散在分布的毛玻璃样浸润影中，有小叶间隔增厚、小叶内线状影重叠存在。碎石路征最初在肺泡蛋白沉积症(PAP)的病例中发现，并认为是PAP特征性的胸部CT表现；但实际上，感染性疾病、肿瘤、特发性肺弥漫性疾病(DPLD)、吸人性病变等都也可以出现。
1、感染：
1）卡氏肺囊虫肺炎(PCP)：PCP是由卡氏肺抱子虫引起的肺部机会性感染，多发生于免疫功能严重受损者，是艾滋病(AIDS)患者发生机会性感染和致死的主要原因。PCP的主要症状包括干咳、呼吸困难和低热。典型的胸部X光片改变是双侧、沿肺门周围分布的网状影和境界不清的毛玻璃影；这种改变在CT上则表现为典型的碎石路征。引起碎石路征的病理学基础是：毛玻璃影由肺泡内泡沫样渗出，伴肺泡壁增厚引起；小叶间隔内水肿和慢性炎症细胞浸润致小叶间隔增厚、小叶内线状影。
2）严重急性呼吸综合征(SARS)：SARS是一种起病急、病情发展迅速、人群普遍易感、死亡率较高的新的传染性肺部疾病。病理改变主要表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)，即肺充血、出血、水
肿、透明膜形成、肺泡上皮细胞增生，部分肺泡腔内可见到脱屑的肺泡细胞、巨噬细胞和多核巨细胞，伴间质中炎症细胞浸润。主要临床表现是：发热(体温>38℃)、咳嗽、气短、呼吸困难等。胸部X光片可见大片状或斑片状分布实变影。部分SARS患者在起病2周内胸部CT上可发现碎石路征；在疾病的不同时期CT的表现形式有所不同，当早期以分散的、局灶性毛玻璃影为主要表现时，可见碎石路征，继而可以出现实变、间质增厚、胸膜反应和疤痕组织。 2、肿瘤
细支气管肺泡癌起源于细支气管末端的上皮基底细胞，包括无纤毛的Clara细胞、II型肺泡上皮细胞及勃液细胞三种成分。根据癌变的细胞成分不同，可分为赫蛋白性和非赫蛋白性两类。典型的临床表现是患者咯出大量勃液泡沫痰，但不常见，其它表现还有胸闷、气喘、咯血等。根据胸部X光片和CT改变可分为孤立结节型、弥漫性结节型和肺炎型。肺炎型的CT主要表现为毛玻璃影和实变影，文献报道有少数患者的HRCT上可见碎石路征。碎石路征形成的病理学基础是：癌细胞分泌的糖蛋白沉积在肺泡内，呈低密度，在影像学上表现为毛玻璃影，而毛玻璃中间分布的网格状阴影主要是由炎症细胞或肿瘤细胞浸润小叶间隔和肺泡壁产生的。当在毛玻璃影和实变影中发现碎石路征，同时有支气管树僵直，或其它肺野有多发小结节影，或有纵隔淋巴结肿大时，提示肺泡癌。
3、特发性肺弥漫性疾病(DPLD)
文献报道多种原因不明的肺弥漫性疾病的HRCT均可表现为碎石路征，如PAP，结节病，特发性间质性肺炎中的非特异性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎等。
1）PAP是一种罕见病。各个年龄均可发病，以20~50岁的成年人多见。干咳、呼吸困难是其最常见的临床症状，而胸膜性胸痛、乏力、低热等则较少见。其胸部X光片表现是双侧对称性的肺泡实变或毛玻璃影，主要分布于肺门及肺门周围而类似肺水肿。CT的典型表现包括：①毛玻璃影及实变影与小叶间隔增厚交织形成碎石路征样改变；②在肺泡实变与正常的肺实质之间出现很明显的分界线，形成“地图样”分布。PAP碎石路征的组织学基础是：毛玻璃影及实变影与肺泡内充满PAS染色阳性、富含脂质的蛋白样物质有关；小叶间隔增厚影与肺泡壁因纤维组织增生或II型肺泡上皮细胞增生及淋巴细胞浸润有关。依据碎石路征和“地图样”分布，结合患者临床与影像学表现不平行的特点，是诊断PAP的诊断的不要依据。
2）结节病是一种原因不明的以非干酪样肉芽肿性炎症为特点的系统性疾病，肺及肺门淋巴结、皮肤、眼等器官均可受累。临床表现因受累部位不同而不同，当肺及肺门淋巴结受累时，可以出现干咳、胸痛及呼吸困难等症状，并常伴有乏力、盗汗、发热、消瘦等症状。常见的胸部X光片和CT的改变是对称性的肺门淋巴结肿大；当肺泡受累时，特别是CT上表现为片状的毛玻璃影时，有时可以出现碎石路征。
3）非特异性间质性肺炎(NSIP)是特发性间质性肺炎中暂定的独立疾病实体，其病理特征是不同区域的间质炎症和纤维化在时相上具有均匀一致性。临床表现与特发性肺纤维化(IPF)相似，表现为咳嗽、呼吸困难，两下肺闻及爆裂音等，但与IPF相比，NSIP预后相对良好。NSIP胸部X光片主要表现为两侧中下肺野毛玻璃影或实变影。最常见的胸部CT异常(80%病例)是毛玻璃影，通常为双侧对称性，主要位于胸膜下及肺基底部。其它改变还有实变影及不规则网状阴影，蜂窝肺较少见。当毛玻璃影与网状阴影重叠存在时，即为碎石路征。当NSIP形成碎石路征时，毛玻
璃影提示炎症和纤维组织增生引起的间质增厚，而网状阴影则是肺泡细胞增生、炎症反应和微小纤维化等造成的小叶间隔增厚在CT上的表现。
4）机化性肺炎(OP)过去也被称作闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)，其病理学特点是远端小气道内肉芽组织增生，填塞气道、甚至累及肺泡腔，伴有肺泡内泡沫样巨噬细胞及间质内炎性细胞浸润。大多数OP为特发性，即隐源性机化性肺炎(COP)；少数病例有因可查，如胶原血管病(类风湿性关节炎、混合结缔组织疾病等)、感染、药物毒性反应等常可伴发OP。患者主要临床表现为咳嗽、呼吸困难、发热、白细胞增加、抗生素治疗无效。胸部X光片上可见两肺散在不对称性实变影。大约半数以上患者实变影主要分布在肺周边部。BOOP典型的CT表现实变影在支气管血管束周围或胸膜下分布。BOOP患者的碎石路征并不常见。由托泊替康，博莱霉素等药物诱发的OP，也有个别病例报道其胸部HRCT表现为碎石路征。
4、外源性类脂性肺炎外源性类脂性肺炎(ELP)由急性/慢性吸人动物油、植物油或汽油等物质而引起的肺部疾病。常见的易患因素有咽部结构异常、食管病变(贵门迟缓症、食管裂口庙等)、神经损害、慢性病变等，然而，在许多病例也可以没有易患因素。急性ELP的组织病理学表现是：肺泡外观形态正常，肺泡内充满巨噬细胞，巨噬细胞的胞浆内含有大量脂蛋白样物质。亚急性ELP的病理表现是：肺泡内有大空泡形成，周围有巨噬细胞围绕，肺泡壁及小叶间隔内有炎症性渗出物。反复吸人脂类物质则可导致肺纤维化发生。临床常见的症状有咳嗽、中度发热、气短、胸部不适。胸部X光片的表现通常不特异，包括两肺下叶气腔实变、肺泡实变与间质实变并存；有时还可见到边界不清的局限性大块样病变，与肺肿瘤很相似。胸部CT特点为，实变部位CT值常在-35Hu~-75Hu，提示脂质沉积。同时，ELP也可表现出碎石路征，其中毛玻璃影反映了肺泡和间质内有大量吞噬脂质的巨噬细胞浸润、II型肺泡上皮细胞增生。
5、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺水肿的一种形式，以难治性低氧血症和呼吸困难为特征性表现。休克、挫伤、感染、脓毒血症、吸入毒性物质等是其常见原因。胸部X光片表现为双侧比较均匀一致的毛玻璃影和实变影。早期CT上可见到双肺实变影或毛玻璃影、网状阴影或线状阴影等，肺实变影以背侧最为明显；后期可以有继发性支气管扩张和蜂窝肺形成。当毛玻璃影与网状阴影或线状阴影重叠存在时可形成典型的碎石路征，其组织学基础为毛玻璃影与肺泡内水肿、血管周围腔隙水肿以及富蛋白液体充填肺泡腔、透明膜形成有关。
碎石路征是一种非特异性的影像学表现，多种疾病均可有此改变。熟悉碎石路征的特征，掌握其在各种疾病中出现的部位、特点和其它影像学表现，结合患者的病史、临床表现等，对于缩小肺弥漫性疾病的鉴别诊断范围、降低误诊率及明确诊断有重要的价值。
典型的肺泡蛋白沉积症：