1.3.9 二级以上医院月报表
表 号：卫统1-9表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
组织机构代码□□□□□□□□-□ 批准文号：国统制[2009]56号 机构名称: 年 月 有效期至：2011年 序号 指标名称 数量 - 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3.1 1.3.2 1.3.3 - 2.1 2.1.1 2.1.1.1 2.1.1.2 2.1.2 2.1.2.1 2.1.2.2 2.1.2.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.4 - 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.2.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.5 3.5.1 3.6.1 一、人员、床位 卫生技术人员(人) 其中：执业(助理)医师 注册护士 实有床位(张) 实际开放总床日数 实际占用总床日数 出院者占用总床日数 二、收入与支出(千元) 医疗收入 门诊收入 其中：检查收入 治疗收入 住院收入 其中：检查收入 治疗收入 手术收入 药品收入 门诊收入 住院收入 医疗支出 药品支出 三、医疗服务 总诊疗人次数 其中：门诊人次数 急诊人次数 内：死亡人数 入院人数 出院人数 其中：3日确诊人数 死亡人数 急诊抢救总人次数 其中：抢救成功人次数 住院危重病人抢救人次数 其中：抢救成功人次数 入院与出院诊断符合人数 - 3.6.2 入院与出院诊断不符合人数 3.7 住院病人手术人次数 3.8.1 住院病人手术前后诊断符合人数 3.8.2 住院病人手术前后诊断不符合人数 3.9 医院感染例数 3.10 无菌手术(I级切口)愈合例数 3.10.1 其中：甲级(I/甲) 3.10.2 乙级(I/乙) 3.10.3 丙级(I/丙) 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：20 年 月 日 填报说明： 1.本表由二级及以上医院(含妇幼保健院和专科疾病防治院)、未定等级的政府办县级及
以上医院填报。
2.本表为月报(填本月数)，报送时间为次月20日前。通过国家卫生统计网络直报系统报送。
- - 1.3.10 其他医疗机构月报表
表 号：卫统1-10表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]56号
组织机构代码□□□□□□□□-□ 有效期至：2011年 机构名称: 年 月 序号 1.1 1.1.1 1.1.2 1.2 1.3.1 1.3.2 1.3.3 - 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.4 - 3.1 3.1.1 3.2 3.3 3.3.1 3.4 3.4.1 3.5 3.5.1 指标名称 一、人员、床位 卫生技术人员(人) 数量 - 其中：执业(助理)医师 注册护士 实有床位(张) 实际开放总床日数 实际占用总床日数 出院者占用总床日数 二、收入与支出(千元) (仅限乡镇卫生院和社区卫生服务中心填) - 医疗收入 门诊收入 住院收入 药品收入 门诊收入 住院收入 医疗支出 药品支出 三、医疗卫生服务 - 总诊疗人次数 其中:门诊和急诊人次数 出院人数 代报的诊所(医务室)个数 代报的诊所(医务室)诊疗人次数 代报的村卫生室个数 代报的村卫生室诊疗人次数 代报的社区卫生服务站个数 代报的社区卫生服务站诊疗人次数 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话: 报出日期：20 年 月 日
填报说明： 1.填报单位：一级医院和未定级的县以下医院及非政府办医院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生
服务中心、一级及未定级的妇幼保健和专科疾病防治机构、疗养院、护理院(站)、门诊部。 分支机构(社区卫生服务中心除外)不填报本表，其数字计入所属上级单位中。
2. 第3.3-3.5.1项：由县区卫生局代报或指定乡镇卫生院、社区卫生服务中心等机构代报。 不得重复统计或遗漏，不含本单位所属分支机构数字。
3.本表为月报(填本月数)，报送时间为次月20日前。通过国家卫生统计网络直报系统报送。
1.3.11 卫生人力基本信息调查表
表 号：卫统2表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]56号 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 有效期至：2011年 机构名称(签章):
---- --- 1.1 姓名___________________
1.2身份证件种类(1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照) □ 1.3身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4 出生日期 □□□□年□□月□□日 1.5 性别代码(1男，2女) □
1.6 民族_______________ ， 代码 □□ 1.7 参加工作日期 □□□□年□□月
1.8 办公室电话号码 □□□□□□□□
1.9手机号码(单位负责人及应急救治专家填写) □□□□□□□□□□□ 2.1 所在科室_________________，代码□□□□□□ 2.2 从事专业类别代码 □□
11执业医师 12执业助理医师 13见习医师 21注册护士 22助产士 31西药师(士) 32中药师(士)
41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员 69其他卫生技术人员 70 其他技术人员 80管理人员 90工勤技能人员 2.3 医师执业证书编码(不要求公共卫生类别医师填报) □□□□□□□□□□□□□□□ 2.4 医师执业类别代码(1临床 2口腔 3公共卫生 4中医) □
2.5 医师执业范围代码(可多选,不要求公共卫生类别医师填报) ①□□,②□□，③□□ 2.6是否多地点执业医师(Y是 N否) □
第2执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□ 第3执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□ 2.7 行政/业务管理职务代码(1党委(副)书记 2院(所、站)长 3副院(所.站)长 4科室主任 5科室副主任)□ 3.1 专业技术资格(评)名称 ___________，代码 □□□
3.2 专业技术职务(聘)代码 (1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) □ 3.3 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下)□
3.4 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) □ 3.5 所学专业名称__________，代码 □□□□
3.6 专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______ 4.1 本月人员流动情况□□
调入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入 13非卫生机构调入 14军转人员 19其他
调出: 21调往其他卫生机构 22考取研究生 23出国留学 24退休 25辞职(辞退) 26自然减员 29 其他
4.2 调入/调出时间□□□□年□□月 4.3 是否本单位返聘人员(Y是 N否) □ 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1．本表要求各级各类医疗卫生机构在岗职工(乡村医生和卫生员除外)填报。
2．民族、所在科室、专业技术资格、所学专业只要求录入代码，名称仅供审核用。请核实由身份
证产生的出生日期和性别代码。
3．本表为实时报告。要求卫生机构在人员调入(出)本单位1个月内上报增减人员信息，每年7-9
月更新所有在岗职工变动信息。通过国家卫生统计网络直报系统报送。
1.3.12 医用设备调查表
表 号：卫统3表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]56号
有效期至：2011年
组织机构代码 □□□□□□□□-□ 机构名称(签章)
1．设备代号 □□ 2．同批购进相同型号设备台数 □□□ 3．设备名称 ???????????????????? 4．产地( 1进口 2国产/合资) □ 5．生产厂家???????????????????? 6．设备型号???????????????????? 7．购买日期：□□□□年□□月
8．购进时新旧情况( 1新设备 2二手设备) □ 9．购买单价(千元,人民币) □□□□□ 10．理论设计寿命(年) □□
11．使用情况( 1启用 2未启用 3报废) □
12．急救车是否配备车载卫星定位系统(GPS)(Y是 N否) □
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话 报出日期： 年 月 日 填表说明：1、本表由医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心和
急救中心(站)填报。
2、本表为实时报告，要求医疗机构在购进、调出或报废设备1个月内上报。通过国家卫生
统计网络直报系统报送。
1.3.13 医院出院病人调查表
年 季 表 号：卫统4表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局 组织机构代码□□□□□□□□-□ 批准文号：国统制[2009]56号
医院名称____________ _ 有效期至：2011年
1.1 医疗付款方式□
1城镇职工医保 2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险 5商业健康保险 6自费 9其他 1.2 住院次数 □□ 1.3 病案号______________ 1.4 性别(1男, 2女) □ 1.5 年龄（岁） □□□
1.6 婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □ 1.7 职业代码 □□
2.1 入院日期 □□□□年□□月□□日 2.2 入院科别代码 □□
3.1 出院日期 □□□□年□□月□□日 3.2 出院科别代码 □□
4.1 入院时情况(1危, 2急, 3一般)□
4.2 入院诊断（填ICD—10编码） □□□□□□□ 4.3 入院后确诊日期 □□□□年□□月□□日
5.1 出院时主要诊断（填ICD—10编码） □□□□□□□ 5.1.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □ 5.2 出院时其他诊断（填ICD—10编码） □□□□□□□ 5.2.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □ 5.3 医院感染名称（填ICD—10编码） □□□□□□□ 5.3.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □ 5.4 损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码) □□□□□□□ 5.5 手术编码(填ICD-9-CM3编码) □□□□□□□ 6.1 住院费用总计(元) □□□□□□
6.1.1 床费 □□□□□ 6.1.2 护理费 □□□□□ 6.1.3 西药 □□□□□ 6.1.4 中药 □□□□□ 6.1.5 化验 □□□□□ 6.1.6 诊疗 □□□□□ 6.1.7 手术 □□□□□ 6.1.8 检查 □□□□□ 6.1.9 其它费用 □□□□□ 7.1 血型(1 A型, 2 B型, 3 AB型, 4 O型, 5其他) □ 7.2 输血品种
7.2.1 红细胞 □□□□单位 7.2.2 血小板 □□□□袋 7.2.3 血浆 □□□□ml 7.2.4 全血 □□□□ml 7.2.5 其他 □□□□ml
单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1. 本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案数据。
省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报送830家样本医院中二级医院个案数据库。
2. 本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。入院和出院科别代码执行卫生部发
布并调整的《医疗机构诊疗科目》。
3. 本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。