抗菌药物超说明书用法专家共识
中国医药教育协会感染疾病专业委员会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会
中国药学会药物临床评价研究专业委员会
中华结核和呼吸杂志, 2015,38(06): 410-444. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.06.005 前言
药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19%～43%，普通门诊也占23%@[1]。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。
超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeled uses，out of label usage or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。
2013版\赫尔辛基宣言\在最后一节中强调指出：\医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法\。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。
临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法。
本共识推荐的证据等级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。 第一章 β-内酰胺类
β-内酰胺类抗生素在结构上的共同特点是均具有一个典型或非典型的β-内酰胺环，该环如被破坏则失去抗菌活性。根据结构上的差异与抗菌特点，β-内酰胺类又分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类及酶抑制剂等。该类抗生素在临床应用广泛，毒性相对较低，大多数属于典型的时间依赖性抗生素，也有些品种具有较长的抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)，在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效。本章只介绍比较常见的药物超说明书用法。 青霉素G
青霉素G(penicillin)为第一个天然青霉素。 一、说明书摘要[1] 1．适应证：
青霉素G为以下感染的首选药物：(1)溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等；(2)肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；(3)不产青霉素酶葡萄球菌感染；(4)炭疽；(5)破伤风和气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；(6)梅毒(包括先天性梅毒)；(7)钩端螺旋体病；(8)回归热；(9)白喉。青霉素G亦可用于治疗：(1)流行性脑脊髓膜炎；(2)放线菌病；(3)淋病；(4)奋森咽峡炎：(5)莱姆病；(6)鼠咬热；(7)李斯特菌感染；(8)破伤风梭菌等革兰阳性厌氧杆菌。风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用青霉素G预防感染性心内膜炎。 2．用法用量：
青霉素G为肌内注射或静脉滴注给药。成人：肌内注射，每日80万～200万U，分3～4次给药；静脉滴注：每日200万～2 000万U，分2～4次给药。 二、超说明书用药 (一)超用法用量
1．细菌性脑膜炎的治疗：
美国感染病学会关于细菌性脑膜炎治疗指南[2]中推荐，青霉素G治疗对青霉素敏感的最低抑菌浓度(MIC)<0.1 mg/L的脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌及无乳链球菌所致的脑膜炎，成人剂量为2 400万U/d，1次/4 h(A级)。 2．感染性心内膜炎的治疗：
美国心脏病学会关于心内膜炎诊治指南提出[3]：对青霉素相对耐药(MIC为0.12～0.50 mg/L)的草绿色链球菌和牛链球菌引起的天然瓣膜感染时，剂量可加大到2 400万U/d。对于上述细菌导致的人工瓣膜感染性心内膜炎，可应用青霉素G 2 400万U/d，必要时联合庆大霉素。对青霉素敏感的肠球菌属引起的天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，可应用青霉素G 1 800万～3 000万U/d持续静脉滴注或分6次静脉滴注。根据细菌敏感性可选择青霉素G与庆大霉素或链霉素联合(A级)。 三、评论
青霉素G不良反应少，对于敏感菌所致的脑膜炎及感染性心内膜炎推荐选择较大剂量，采取持续或多次给药方式，以获得良好疗效。 (王明贵) 氨苄西林
氨苄西林(ampicillin)为广谱半合成青霉素。 一、说明书摘要[1] 1．适应证：
呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎及败血症等。 2．用法用量：
成人：肌内注射2～4 g/d，分4次给药；静脉滴注或注射剂量为4～8 g/d，分2～4次给药。重症感染患者日剂量可以增加至12 g，日最高剂量为14 g。 二、超说明书用药 (一)超适应证
感染性心内膜炎预防：美国心脏病学会关于感染性心内膜炎预防指南[2]中指出，针对具有感染性心内膜炎高危风险的患者，如人工瓣膜植入或使用人工材料修补瓣膜；既往有感染性心内膜炎；先天性心脏病(CHD)包括未经手术修复的紫绀性CHD，使用人工材料修复的CHD后6个月内，未完全修复的CHD，心脏移植后出现的瓣膜病；在口腔科操作前30～60 min
给予氨苄西林2 g静脉滴注或肌内注射(B级)。 (二)超用法
细菌性脑膜炎治疗：美国感染病学会(IDSA)[3]推荐氨苄西林作为首选药物治疗青霉素敏感的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、肠球菌(联合庆大霉素)、单核细胞增多李斯特菌及不产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的脑膜炎，剂量为2.0 g，1次/4 h，静脉滴注(A级)。 (王明贵) 头孢唑林
头孢唑啉(cefozolin)是第一代头孢菌素。 一、说明书摘要[1]
1．目前国内已批准的适应证：
呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、胆道感染、生殖系统感染及血流感染。 2．用法用量：
(1)常用量：成人1 g/d，分2次给药，肌内注射或静脉滴注；(2)中等感染：成人1.5～3 g/d，分3次给药；(3)严重感染：成人5 g/d，分2～4次给药。疗程应根据感染的严重程度、部位及临床进展情况而定。肾功能不全患者需要调整剂量。 二、超说明书用药 (一)超适应证
围手术期预防应用抗菌药物：美国食品药品监督管理局(FDA)[2]已批准该适应证，手术开始前30～60 min静脉使用1～2 g，手术时间超过2 h时，术中再加用0.5～1.0 g，术后24 h内0.5～1.0 g，1次/6～8 h(A级)。
美国卫生系统药师协会(ASHP)、IDSA、外科感染学会(SIS)及美国卫生保健流行病学会(SHEA)共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南[3]中推荐，头孢唑啉用于心脏搭桥术(A级)、心脏装置植入术(A级)、心室辅助装置(C级)、胸部手术(A级)、胸腔镜手术(C级)、胃及十二指肠手术(A级)、胆道手术(A级)、非复杂性阑尾炎切除术(A级)、小肠手术(C级)、疝修补术(A级)、结肠和直肠手术(A级)、头颈外科清洁手术-假体置入(鼓膜造孔术除外，C级)、头颈外科清洁-污染手术-肿瘤切除(A级)、其他清洁-污染手术(B级)、神经外科择期开颅脑脊液分流手术(A级)、鞘内输注泵植入(C级)、剖宫产(A级)、子宫切除术(A级)、脊柱手术(A级)、髋关节骨折修补术(A级)、内固定植入术(C级)、关节置换术(A级)、泌尿外科手术(A级)、血管手术(A级)、心脏和肺移植手术(A级)、胰脏及胰肾联合移植(A级)和整形手术(C级)的手术预防用药。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南[4]中，推荐头孢唑啉用于头颈外科、经口咽部黏膜切口的大手术、心脏手术、神经外科手术、血管外科手术、乳房手术、腹外疝手术、应用植入物或假体的手术、骨科手术及胸外科手术的预防用药(B级)。 Sun等[5]系统综述了6个随机对照临床研究，结果证实剖宫产手术切皮前预防性使用头孢唑啉可显著减少产后子宫内膜炎的发病率(B级)。Tanos和Rojansky[6]系统综述了2 752例患者，证实使用头孢菌素预防子宫切除术后感染有效，其中单剂量术前给予头孢唑啉或头孢西丁效果最好，性价比最高(B级)。 三、评论
头孢唑啉在围手术期应用预防手术部位感染具有重要价值。 (王明贵) 头孢噻肟
头孢噻肟(cefotaxime)为第三代头孢菌素。 一、说明书摘要[1]
1．国内已经批准的适应证：
肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、败血症、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、生殖系统感染、骨和关节感染等。 2．用法用量：
成人2～6 g/d，分2～3次静脉注射或静脉滴注，严重感染者2～3 g/6～8 h，日最高剂量不超过12 g。治疗无并发症的肺炎链球菌肺炎或急性尿路感染为1 g/12 h。治疗脑膜炎患者剂量可增至75 mg·kg–1·6 h–1，均静脉给药。严重肾功能减退患者应用本品时需适当减量。 二、超说明书用药 (一)超适应证
1．围手术期预防应用抗菌药物：
国外说明书中已注明[2]头孢噻肟可用于腹部手术、经阴道子宫切除术、胃肠手术、泌尿生殖道手术的围手术期预防用药，在手术开始前30～90 min静脉滴注1 g，可以降低上述手术术后感染的发生率(A级)。
ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南[3]中推荐，头孢噻肟联合氨苄西林可用于肝脏移植手术的术前预防用药(A级)。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南[4]中推荐，头孢噻肟联合甲硝唑用于阑尾手术、结直肠手术、妇产科手术的预防用药(B级)。 国外一项随机、双盲临床研究比较了头孢噻肟与头孢曲松联合甲硝唑用于腹部手术预防术后感染的疗效(1 013例)，结果提示两组术后切口感染的发生率差异无统计学意义[5](B级)。 2．淋病奈瑟菌感染的单剂量疗法：
国外说明书中已注明[2]：男性及女性淋球菌尿道炎及女性淋球菌阴道炎采用头孢噻肟0.5 g肌内注射单剂疗法，女性淋球菌直肠炎采用头孢噻肟0.5 g肌内注射单剂疗法，男性淋球菌直肠炎采用1 g肌内注射单剂疗法(A级)。 (王明贵) 头孢西丁
头孢西丁(cefoxitin)属头霉素类，对需氧菌及厌氧菌均具有抗菌作用[1]。 一、说明书摘要[1]
1．目前国内已经批准的适应证：
上下呼吸道感染、泌尿道感染(包括无并发症的淋病)、腹膜炎、其他腹腔内和盆腔内感染、败血症(包括伤寒)、妇科感染、骨关节软组织感染、心内膜炎。 2．用法用量：
可肌内注射、静脉注射或静脉滴注。成人常用量为1～2 g，1次/6 h或1次/8 h。严重感染：成人静脉给药剂量为2 g，1次/4 h或3 g，1次/6 h。肾功能不全者需调整用药剂量。 二、超说明书用药 (一)超适应证
1．围手术期预防应用抗菌药物：
用于胃肠道手术、经阴道子宫切除术、经腹子宫切除术或剖宫产术围手术期预防感染[2]。 美国FDA[2]已批准以上适应证，成人术前30～60 min静脉应用2 g，以后24 h内每6 h静脉滴注1 g。用于剖宫产时，2 g静脉滴注单剂治疗，或先用2 g静脉滴注，4 h和8 h后各追加1次(2 g)(A级)。 ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南[3]中推荐，头孢西丁用于经腹或腹腔镜下胆道手术、非复杂性阑尾炎切除术、结肠直肠手术、经阴道或经腹子宫切除术、泌尿外科清洁-污染手术(以上均为A级证据)及梗阻性小肠手术(C级)的预防用药。
2．非结核分枝杆菌病治疗用药：
头孢西丁对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分枝杆菌具有较强的抗菌作用，推荐用于治疗快速生长型非结核分枝杆菌病。
美国胸科学会(ATS)和IDSA公布的非结核分枝杆菌病的诊断、治疗和预防指南[4]中推荐，头孢西丁用于治疗脓肿分枝杆菌病和偶发分枝杆菌病。脓肿分枝杆菌皮肤、软组织和骨病可应用头孢西丁联合克拉霉素或阿奇霉素治疗，也可应用阿米卡星加头孢西丁(12 g/d，分次给药)作为初始治疗。重症病例疗程至少4个月，骨病患者疗程至少6个月。脓肿分枝杆菌肺病可应用头孢西丁加一种大环内酯类药物联合治疗。偶发分枝杆菌肺病和偶发分枝杆菌皮肤、软组织、骨病的治疗方案中提出：根据体外药敏试验结果，至少采用2种敏感药物(包括头孢西丁等)。偶发分枝杆菌肺病疗程持续至痰培养结果转阴后12个月。偶发分枝杆菌的皮肤和软组织感染疗程至少4个月，骨病疗程至少6个月，必要时外科手术治疗(A级)。英国胸科学会结核病学联合委员会1999年制定的非结核分枝杆菌病治疗指南[5]中指出，头孢西丁可用于治疗快速生长的非结核分枝杆菌肺病(A级)。
中华医学会结核病学分会2000年制定的非结核分枝杆菌病诊断与处理指南[6]中推荐，头孢西丁可用于治疗偶发分枝杆菌病和脓肿分枝杆菌病(B级)。中华医学会结核病学分会2012年制定的非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[7]亦推荐头孢西丁用于治疗脓肿分枝杆菌病和偶发分支杆菌病(B级)。 (王明贵) 头孢美唑
头孢美唑(cefmetazole)，为头霉素中对β-内酰胺酶最稳定的药物。 一、说明书摘要[1]
1．目前国内已经批准的适应证：
败血症、急性支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、慢性呼吸道疾病继发感染、膀胱炎、肾盂肾炎，腹膜炎，胆囊炎、胆管炎、前庭大腺炎、子宫内感染、子宫附件炎、子宫旁组织炎、颌骨周围蜂窝织炎及颌窦炎。 2．用法用量：
成人常用量为1～2 g/d，分2次静脉注射或静脉滴注。肾功能不全患者需根据内生肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。 二、超说明书用药 (一)超适应证
于围手术期预防应用抗菌药物：ASHP于1999年制定的手术抗菌药物预防使用指南[2]中推荐，头孢美唑用于非复杂性阑尾切除术、结肠直肠手术的预防用药(A级)。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南[3]中推荐头孢美唑用于胃十二指肠手术的预防用药(B级)。推荐剂量为：成人术前30～90 min静脉应用1～2 g，或术前30～90 min静脉应用1～2 g，术后8和16 h后再各追加1次(1～2 g)。用于剖宫产术时，2 g静脉滴注，或先用1 g静脉滴注，8和16 h后再各追加1次(1 g)[2,3]。 (王明贵)
亚胺培南/西司他丁
亚胺培南/西司他丁(imipenem and cilastatin)是最早应用于临床的碳青霉烯类抗生素，发挥抗菌作用的是亚胺培南，西司他丁只起到保护亚胺培南不被人体肾脱氢肽酶-Ⅰ(DHP-Ⅰ)破坏的作用。
一、说明书摘要[1]
1．国内已经批准的适应证：
腹腔感染、下呼吸道感染、妇科感染、血流感染、泌尿生殖系统感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎。该药不推荐用于中枢神经系统感染的治疗。