综合能力测试题库
三、案例分析（15分）
贵州毕节供电局“5.24”主变风冷开关人为未复位导致1号主变跳闸
案例简介
2013年5月22日，贵州电网毕节供电局计量中心仪表班工作人员结合毕节变#1主变停电定检机会，进行#1主变温度控制器更换及交流采样校验工作，该工作于2013年5月22日14时36分开始，2013年5月23日20时35分结束，工作要求的安全措施需断开#1主变冷却器电源空开，变电站值班员宋某、刘某、刘某，根据工作人员要求，将#1主变冷却器电源空开切换至断开位置后，未在操作记录上记录，23日交接班时，未在交接班记录中交接也未向接班人员侯某某、于某、何某某交待#1主变冷却器电源空开已断开，2013年5月23日20时08分，220kV毕节变#1主变因工作结束转为运行，当班人员未对主变运行情况进行检查，未及时发现#1主变冷却器电源空开未恢复，主变运行后所有风扇均不能启动，2013年5月24日8时34分导致主变温度高跳闸节点闭合，启动冷却器全停跳闸回路，造成#1主变三侧开关跳闸。
事件发生后，在事件分析中，继保人员发现油温告警启动接点（95℃）与油温高跳闸启动接点（85℃）接线接反，本应发出油温高告警的85℃成为本次事件中直接跳闸阀值。
请依照该事件，回答以下问题：（15分） 1、请分析造成事件的原因？（5分） 2、简述事件所暴露问题？（6分）
3、请简要论述厂站第一种工作票的终结应如何办理？（4分）
【答案】
1、事件原因：
1）、直接原因
5月22～23日，毕节变#1主变停运进行保护定检工作，主变停运后，运行人员将#1主变风冷系统电源开关切换至“停用”位置；在恢复#1主变运行时，未将主变风冷系统电源开关切换至“工作”位置，致使主变风扇一直处于停运，主变油温升至非电量保护整定跳闸值，导致主变跳闸。（2分）
2）、间接原因
值班运行记录不完整，未将风冷系统停运情况写入值班记录，为事件的发生埋下了隐患。运行人员未严格执行现场运行规程，责任心缺失，#1主变投入运行前，未会同工作负责人
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对现场的工作检查验收，未发现重瓦斯故障灯亮未复归及风冷控制电源操作把手仍保持在停用位置；主变投入运行后，巡视检查不认真，未检查设备运行状况，没有及时发现主变风冷系统未正常运行及油温异常；油温告警启动接点（95℃）与油温高跳闸启动接点（85℃）接线接反，导致油温异常未能先发出告警信号提示值班人员进行紧急处理，从而直接跳闸。 （3分） 2、暴露问题
1）、运行人员工作责任心不强，未能发现主变保护装置信号未复归，同时操作、巡视、检查等环节均未发现#1主变风冷系统未投入，巡视检查和验收工作流于形式。（2分）
2）、保护工作人员责任心不强，工作结束后未认真清理工作现场，未复归主变定检时发出的本体重瓦斯动作信号，致使24日主变跳闸后现场检查时误判为主变“重瓦斯”保护动作，影响了事件处理的过程，延长了事件处理时间。（2分）
3）、主变油温二次回路更改后未办理设计更改手续，调试维护未能发现温度计告警接点与跳闸接点选择错误，出现告警接点与跳闸接点取反，未能发出告警信号，不能被值班人员及时发现主变油温异常。（2分）
3、厂站第一种工作票的终结
依照《中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程》，厂站第一种工作票的终结，分为工作负责人持有工作票的终结和工作许可人持有工作票的终结。
1）、工作负责人持有工作票的作业终结即工作票的终结。
注：作业终结是指作业已完成，作业人员布置的安全措施已拆除并恢复至作业前状态，现场已清理，人员已撤离，工作负责人向工作许可人报告作业完工情况，双方办理相应的作业终结手续。（2分）
2）、工作许可人持有工作票的终结，包括对工作负责人所做的作业终结、工作许可人负责的临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复等非调度管辖的许可人措施的终结，及汇报调度负责的接地等安全措施状况。（2分）
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汕尾供电局“7.19”220kV桂星线因变电运行人员恶性电气误操作导致线路跳闸
案例简介
7月18日22时10分，桂竹站220kV桂星线2729开关B相CT 故障。为了尽快处理故障CT，7月19日04时30分桂竹站向汕尾地调申请将2729开关由冷备用转检修。05时00分汕尾地调向桂竹站下达“桂竹站将220kV桂星线2729开关由冷备用转检修状态”的综合令。接到调度令后,操作人吴某林和监护人彭某能(值班负责人)根据操作票进行操作。05时03分，操作人员在五防系统模拟屏进行模拟操作时，出现防误装置模拟系统与五防电脑钥匙信息传递故障，模拟操作无法进行，需要解锁操作。监护人彭某能认为此项操作任务是为处理故障CT做准备，属事故处理范畴，因此没有履行解锁操作手续，自行打破解锁钥匙管理机玻璃，取下解锁钥匙到现场操作。现场下着小雨伴有阵风。5时11分，操作人员合上桂星线2729B0地刀后，雨势变大，操作人员暂停操作避雨。待雨小后，两人来到2729C0地刀位置，验明桂星线线路侧27294刀闸靠CT侧三相无电压后，准备合上2729C0地刀时，发现地刀操作杆不在现场，便分头寻查。两人返回时，错误地走到272940地刀操作位置，在没有再次进行验电，没有核对设备编号的情况下，操作人员用解锁钥匙打开272940地刀五防锁，插入操作杆操作，在272940地刀动触头升起时两人听到一声响声，停止操作，并迅速离开现场，回到主控室后立即报告了误合地刀的情况。请依照该事件，回答以下问题：（15分） 1、请分析造成事件的原因？（5分）2、简述事件所暴露问题？（6分）3、按照《广东电网有限责任公司防误装置管理业务指导书》，请论述变电防误装置正常操作解锁的内容（4分） 【答案】
1、事件原因：
1）、直接原因
操作人员违规解锁，且操作前没有认真核对设备编号，没有按规定对设备进行验电，导致发生带电合接地刀闸的行为。（2分）
2）、间接原因
桂竹站五防系统出现通讯故障，导致操作人员无法通过五防电脑钥匙正常操作程序进行操作，需要解锁操作设备，使操作过程失去技术防线。（2分）
3）、管理原因
汕尾供电局安全生产责任制落实不到位，设备运行管理不到位，未能保证五防设备健康运行；安全生产管理不严，未能严格要求员工执行好相关的规章制度；工作节奏把控不好，在环境不良，安全生产风险高期间，安排倒闸操作，且未能落实好风险管控的管理措施。（1分）
2、暴露问题
1）、缺陷管理不到位
桂竹站防误装置于2005年投运，该装置内部通讯不可靠，曾多次发生操作模拟信号传输不到电脑五防锁匙的情况，运行单位对此缺陷重视不足，未及时彻底消缺。（1分）
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2）、工作安排不合理 操作人连续工作6小时，精神已出现疲态。班组在安排操作工作前，未能执行了“三查”要求，且未考虑到作业是在凌晨时候，随意安排工作任务，使得操作人员在精神状态不佳的情况下进行作业。（1分）
3）、安全意识不强 本事件中，操作人员共发生违反中国南方电网公司《电气操作导则》、广东电网公司《防止电气误操作闭锁装置运行管理规定》行为共3起，也说明了运行人员在日常工作中存在执行力不强，有章不循，自我保护安全意识不强等情况。（1分）
4）、安全培训不到位
安全培训未能与变电运行岗位基本的“应知”、“应会”、“三熟”、“三能”要求相结合，业务知识和安全意识教育不到位，技能培训效果不佳，运行人员未能掌握网、省公司相关的规章制度要求。（1分）
5）、安全风险管控能力不足
事故发生期间汕尾市局部地区天气恶劣，但汕尾局的管理人员未能考虑天气和桂竹站的实际情况，从人员安排、工作计划等方面做好作业风险管控，而是盲目认可抢时间安排设备修复工作。（1分）
6）、工器具管理不善
桂竹站的接地刀闸操作杆没能做到集中存放，发生操作准备不足而找操作杆的情况，造成操作过程中断。（1分）
3、变电防误装置正常操作解锁
1）、运行人员在正常操作过程中，如由于防误装置故障等原因，确实需要利用解锁钥匙（工具）进行解锁操作时，由操作人员（操作人和监护人）共同填写变电站防误装置解锁审批单后，报值班长、站长、运行部门分管领导逐级批准。（1分）
2）、运行部门分管领导安排五防管理人员或由分管领导指定人员携带防误装置解锁工具箱的钥匙到现场。使用智能解锁钥匙进行解锁的变电站，运行维护部门分管领导可不安排人员到场。但申请、确认程序与使用常规解锁钥匙相同。（1分）
3）、五防管理人员或被指定人员在确认需要解锁操作后，打开防误装置解锁工具箱，由操作人员取出防误装置解锁钥匙（工具）进行解锁操作。（1分）
4）、解锁操作完成后，运行人员应立即将防误装置解锁钥匙（工具）放回解锁工具箱内，由五防管理人员或被指定人员核对无误后，重新锁上工具箱并贴好封条。（1分）
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广东火电工程总公司“7.17”220kV 阳江变电站人身触电重伤事故
案例简介
2008年7月17日，广东火电工程总公司送变电工程公司阳江项目部安装班在220kV阳江站进行220kV 阳漠线Ⅱ母侧29032 刀闸引下线安装工作。8 时50 分，完成许可手续开始工作。 10 时01分，龙××与雷××完成B、C 相跳线安装后，两人使用平衡身体用的竹竿从线上回到构架，龙××在未系好安全带的情况下，手持竹竿时与相邻带电间隔（220kV茂阳线）的安全距离不足，造成C 相导线经竹竿对母线构架放电，龙××受电击从构架跌落至草地上。本次事故导致阳江站220kV 母差保护动作跳闸，造成 220kV 阳江站及12 座110kV变电站失压，负荷损失150MW。 请回答以下问题：（15分） 1、请分析造成事故的原因？（5分）
2、试分析该项工作的危险点与预控措施，若确实需要开展该项工作，应如何开展？（5分） 3、事故发生后，需要采取哪些应急措施？（5分） 【答案】
1、事故的原因：
（1）施工人员使用的竹竿与220kVⅡ母线上方带电运行的220kV茂阳线C相安全距离不足，发生带电导线通过竹竿向母线构架放电并致使自身受到电弧击伤，并从构架坠落，同时还致使220kV阳江变电站和12个110kV变电站失压，是这次事故发生的主要原因和直接原因。（2分）
（2）工作票负责人对现场工作监护不到位，安全技术交底不详细，对施工人员的不安全行为未能及时制止，导致事故的发生，是事故发生的间接原因。（2分）
（3）项目部对施工过程的监管不到位，对安全技术交底把关不严，是这次事故发生的管理原因。（1分）
2、登高作业及临近带电设备工作危险点：
1）误碰带电设备，导致人身触电。预控措施：办理工作票，严格按工作票工作范围开展工作。工作活动范围与带电设备距离小于作业安全距离规定，同时无其他可靠安全措施的需要将设备停电。（2分）
2）高空坠落。预控措施：登高作业超过2.0米以上必须使用安全带。（2分）
3）单人作业，失去监护。预控措施：必须2人以上开展工作，工作负责人必须始终在现场监护工作，必要时应增设专职监护人。（1分）
3、参考答案：
1）紧急救护：在做好现场安全措施情况下，应立即对触电者采用心肺复苏法正确进行就地抢救，在医务人员未到达前，不能因伤者无呼吸或心脏停止跳动放弃现场急救而直送医院。（2分）
2）迅速与医疗急救中心（医疗部门）取得联系，进行人员救治。（1分） 3）将现场情况及时汇报调度及上级领导，尽快恢复送电。（1分） 4）应保护好事故现场，等待事故调查组进行调查处理。（1分）
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