海南万宁供电局“5.18”110kV带电合接地刀闸恶性误操作二级事件
案例简介
2012年5月18日，琼海供电局变电管理所检修一班到万宁供电局110kV北坡站处理110kV红万北Ⅰ线1151开关母线侧静触头脱落缺陷（工作票：2012-05-1-019）。万宁供电局变电运行所巡操班组值班负责人王某某，监护人周某某，操作人陈某某负责北坡变电站的操作。 6时53分，琼海地调下令万宁供电局变电运行所巡操班组将110kV北坡站110kV红万北Ⅱ线1152开关由运行转为冷备用，7时08分操作完毕。7时10分，万宁县调下令将110kV北坡站#1主变由热备用转冷备用，7时21分操作完毕。7时25分，琼海地调下令将110kV北坡站110kV红万北Ⅰ线 1151开关由冷备用转为检修状态，周某某准确无误接令并正确复诵命令，王某某在运行记录本上也正确记录了调度操作指令。在接到琼海地调将110kV北坡站110kV红万北Ⅰ线1151开关由冷备用转为检修状态的指令后，操作人陈某某、监护人周某某和值班负责人王某某没有携带接地线，也没有填写操作票，就到110kV配电室检查110kV红万北Ⅰ线1151开关确在冷备用状态，7时30分到110kV红万北Ⅰ线11516刀闸处，未经验电就合上110kV红万北Ⅰ线1151617线路接地刀闸（当时110kV红万北Ⅰ线在运行带电状态），导致发生了带电合线路接地刀闸的恶性误操作事件。在合上110kV红万北Ⅰ线1151617接地刀闸时， 220kV红石站110kV红万北Ⅰ线距离Ⅰ段保护动作跳闸，重合闸不成功。110kV万宁站110kV母线分段备自投因判断跳闸性质为稳控系统切负荷，没有动作。
下图：110kV红万北Ⅰ、Ⅱ线接线图
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请回答以下问题：（15分） 1、请分析造成事件的原因？（5分）
2、试分析该项操作危险点与预控措施，应如何进行该项操作？（5分）
3、违反了<<中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程>>的哪些规定？（5分）
【答案】
1、事件原因：
（1）直接原因：带电合上110kV红万北Ⅰ线北坡侧接地刀闸。（2分）
（2）间接原因：变电运行人员没有落实安全组织措施，无票操作，没有执行监护复诵制度；没有落实安全技术措施，在合接地刀闸前没有履行验电程序；对调度操作指令理解有误，把“将线路开关由冷备用转检修”的指令误解为“将线路由冷备用转检修”。（3分）
2、设备停电操作工作危险点及预控措施：
1）、漏听、误听调度指令。预控措施：正确复诵，返听录音电话。（2分）
2）、误断误合开关、刀闸，带电合接地刀闸。预控措施：填写操作票应实行“三对照”,执行操作票应实行“三审核”。接地前先验电，验明无压后立即进行接地操作。（3分）
3、违反的安规规定：
1）设备操作需选用电气操作票。（2分）
2）现场电气操作票实行“三审签字”。（1分）
3）在停电的电气设备上接地（装设接地线或合接地刀闸）前，应先验电。（2分）
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云南电网公司昆明供电局“10.17”试验人员触电死亡事故通报
案例简介10月17日8时03分许，运行值班人员王某（34岁，17年工龄，高级工）、杨某（54岁，38年工龄，高级工），将35kV舍块变10kV I段母线电压互感器由运行转冷备用。
8时50分许，张某毅等7人（现场管理专责1人、试验班4人、检修班2人）到达舍块变电站。张某毅口头对当天工作任务及工作负责人进行了明确，安排先开展35kV设备作业，再开展10kV设备作业；其中，张某锋担任10kV Ⅰ段母线电压互感器、避雷器试验的工作负责人。张某毅未交代危险点和安全注意事项。
8时55分左右，值班员王某与张某毅到35kV开关场查看现场，因35kV Ⅰ段母线带电，与当天需试验的35kV Ⅰ段母线电压互感器、避雷器距离较近，不便开展工作。张某毅与王某商量后共同决定，向调度申请将35kV Ⅰ段母线停电。因35kV设备暂不具备作业条件，张某锋便安排白某军先填写10kV I段母线电压互感器、避雷器试验的工作票。
9时34分许，值班员王某、杨某完成了35kV I 段母线由运行转冷备用的操作。随后王某回到主控室，杨某留在35kV开关场进行装设围栏的准备工作。
9时51分许，赵某森进入主控室，得知35kV设备暂不具备作业条件，要先进行10kV I段母线电压互感器、避雷器试验工作的情况。随后，赵某森离开主控室，在主控室门口遇见叶某义后，两人一起进入10kV高压室准备试验设备和工器具。
9时55分许，杨某从35kV开关场走到10kV 高压室，想查看10kVⅠ段母线避雷器是否满足试验条件。杨某进到10kV高压室时，赵某森、叶某义2人站在已退出柜外的10kV Ⅰ段母线电压互感器手车旁。杨某让赵某森随其一起去查看10kV Ⅰ段母线避雷器是否具备试验条件。由于通过10kV开关柜柜门上的红外测温孔看不清柜内情况，决定打开柜门查看。赵某森便蹲着用扳手拆卸背板螺栓，背板2颗螺栓拆卸完后，站在背后的杨某将电磁锁钥匙交给赵某森，赵某森打开了柜门上的电磁锁，并打开了后柜门。在杨某转身取绝缘手套及验电器（绝缘手套及验电器放置在距10kV Ⅰ段母线电压互感器及避雷器柜后柜门2m处），准备对设备验电时，赵某森将头探入开关柜内查看。10时01分，赵某森头部与A相避雷器手车静触头连接螺栓安全距离不足，发生触电10时02分，值班员王某立即返回主控室紧急断开10kV云坪线054断路器（10kV线路单相接地不跳闸），10kVⅠ、Ⅱ段母线停电。同时，张某毅拨打120急救电话。10时40分许，120医务人员到达，检查赵某森已死亡。请回答以下问题：（15分）1、请分析造成事件的原因？（8分） 2、该起事故暴露了什么问题？（7分）
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【答案】
1、事件原因：
1）未验电的情况下，赵某森将头探入打开的避雷器柜内，因头部与带电的A相避雷器手车静触头连接螺栓安全距离不足（小于 0.35m），发生触电，是造成事故的直接原因。（２分）
2）值班员杨某在不清楚设备是否带电、未做好安全措施的情况下，超越职责权限让赵某森打开 10kV 柜后门。赵某森在工作票尚未开出、无工作负责人带领的情况下，违规打开10kV 柜门并进入柜内，是造成事故的间接原因之一。（2分）
3）杨某未履行解锁操作手续，在带电的情况下，违章许可试验人员解锁打开避雷器背面柜门，是造成事故的间接原因之一。（2分）
4）杨某、赵某森对 10kV 母线电压互感器及避雷器柜结构不熟悉，不知道此次试验无需打开柜后盖板，是造成事故的间接原因之一。（2分） 2、暴露问题：
1）对安全工作规程等规定执行刚性不足。（1分） 2）解锁钥匙管理存在严重漏洞。（2分） 3) 作业管理不到位，风险管控失效。（2分） 4) 现场安全管理严重缺失。（1分）
5)运行人员对运行设备不熟悉，现场检修、试验人员技能不足。（1分）
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广西贺州供电局“5.20”220kV汇丰站误碰继电器引起开关误跳闸三级事件
案例简介
2012年5月18日15时20分，施工单位广西送变电建设公司进入220kV汇丰变安装安稳系统子站屏柜，敷设相关二次电缆及安稳系统子站屏柜二次接线的工作。16时50分，开始敷设220kV贺汇Ⅰ线2053开关中控箱的新电缆，工作班人员牙某某将一条光缆作为牵引线由中控箱电缆管穿至电缆沟侧，当光缆准备穿至电缆沟侧管口时，听到“嘭”的一声响，工作负责人肖某某立即去看2053开关机构箱分合指示牌，发现2053开关三相已经在分位。此时，工作负责人立即停止工作班成员所有工作，离开现场，并立即报告值班人员2053开关跳闸。调查得知施工人员开展220kV汇丰站安稳站施工过程中误碰220kV贺汇Ⅰ线2053开关机构箱“非全相保护继电器”。
请依照事故，回答以下问题：（15分） 1、请分析造成事件的直接原因？（11分） 2、简述事件暴露问题？（4分）
【答案】 1、事件原因：
直接原因：
施工单位在220kV汇丰站开展220kV汇丰站安稳站施工过程中误碰220kV贺汇Ⅰ线2053开关机构箱“非全相保护继电器”，造成220kV贺汇Ⅰ线2053开关三相跳闸。（5分） 间接原因：
1）、设备厂家提供的带有试验按钮的继电器未采取有效的防误碰措施。（3分） 2）、工作许可人对作业风险的辨识不到位，在继电器没有有效防误碰措施的情况下，没有采取临时的安全措施，即许可工作，是这次事件的间接原因。（3分）
2、暴露问题：
1）、作业人员对工作现场带有试验按钮的继电器运行风险认识不到位。（2分）
2）、现场监护人员监护不到位。在作业人员工作范围内存在误确碰的风险，监护人未能及时提醒作业人员。（2分）
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