海南保亭供电局“5.14”110kV主变保护误整定跳闸非计划停运三级事件
案例简介
由于110kV保亭站#2主变要更换35kV侧互感器。为配合2013年5月15日110kV保亭变电站主变增容工程，5月14日17时继电保护专责周某某出4份临时定值单（其中第一份为35kV温泉站10kV温泉线整定单，第二份为110kV保亭站10kV保城#3线整定单，第三份为110kV保亭站#2主变中后备整定单，第四份为110kV保亭站#2主变35kV差动整定单）。
14日17时20分，继电保护专责周某某把4份经审批的整定单交给变电管理所综合管理员钱某某（变电所指定接单员），并告知线路整定单于5月14日当天执行，#2主变整定单5月15日早上7时前要到工作现场执行。（备注：#2主变整定单备注栏已注明“定值更改原因：110kV保亭站#2主变更换35kV侧互感器”，新的定值通知单注明中压侧互感器的变比为600/5，而更换前中压侧互感器的变比为300/5）
14日18时04分，洪某和陈某某来到35kV温泉站，在没有办理“两票”的情况下，洪某用自己手机与调度当值人员黄某某联系并逐项核对整定单编号及内容，并自认为调度与其核对整定单即是同意执行整定操作。18时10分左右完成执行第一份（临时2013-003）整定单工作。
14日18时20分，洪某和陈某某来到110kV保亭站，巡维中心站长吴某只是简单询问几句就让其进入现场操作。洪某用自己手机与调度当值人员黄某某联系并逐项核对整定单编号及内容。18时24分左右完成执行第二份（临时2013-002）整定单工作。
14日18时24分，洪某用自己手机问黄某某调度是否收到#2主变差动保护和中后备整定单。黄某某回问：“是保亭站#2主变吗”？洪某答：“是的。”接着说：“先核对完再打电话给你”。但随后洪某没有和调度电话联系。
14日18时28分，洪某执行#2主变整定工作（#2主变定值单编号：临时2013-004），执行过程中#2主变差动保护跳三侧开关。
请依照事件，回答以下问题：（15分） 1、请分析造成事件的直接原因？（4分） 2、请分析造成事件的间接原因？（6分） 3、简述事件暴露问题？（5分）
【答案】
1、直接原因
定值执行人员误设置#2主变保护整定值，把本应在5月15日更换#2主变35kV侧电流互感器后才能执行的定值单提前在5月14日执行，新的定值通知单注明中压侧互感器的变比为600/5，而由于执行定值时，中压侧互感器还未更换，实际变比仍为300/5，执行新定值后，差动保护装置因定值中变比与实际变比不一致导致差流产生，差动保护动作出口，造成#2主变差动保护误动跳主变三侧开关。（4分）
2、间接原因
1）检修人员在执行定值单时疏忽大意。县调继保专责5月14日送出#2主变定值单（临时2013-004号）的备注栏已注明“定值更改原因：110kV保亭站#2主变更换35kV侧互感器”，检修人员没有认真核实定值单执行条件，擅自提前执行了#2主变定值单。（2分）
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2）#2主变定值单没有注明“要求更改日期”，县调继保专责仅通过电话告知对方应在次日（5月15日）执行。（2分）
3）检修人员未经调度员正式同意自行执行新定值单，在执行整定单前未办理“两票”。风险评估不充分，对可能存在的风险没有采取有效的预控措施。（2分） 3.暴露问题
（1）定值单管理不到位。一是县调继保专责送出的定值单没有写明更改日期；二是县调所长对定值单审核把关不严，没有对定值单上缺少具体执行时间的错误提出修正意见。（2分）
（2）两票制度执行管理不到位，定值单执行人在保护装置上工作时未办理工作票；变电站运行人员未严格执行变电运行管理制度，没有严格要求工作人员办理工作票。（2分）
（3）变电管理所在生产任务的实施过程随意、无计划性。变电管理所在接到执行时间有先后的4份定值单后，没有组织相关人员制定合理有序的工作计划和安排好工作时间，交待清楚注意事项，仅靠口头沟通交待工作任务，导致风险无法得到有效管控，造成事件发生。（1分）
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