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建立日期：2016 年 5 月 20 日 科别： 血液科 建立人： 曹 洋 姓名 王新义 性别 男 出生日期 1943年07月01日 住院号 B27936 住院时间： 2016 年05月 19 日 籍贯：陕西省 家庭电话： 手机号：13246477281 身高(cm) 血型 166 不详 民族：汉 出院时间：2016 年05 月 22 日 工作单位：退休 联系地址：西安市未央区文景路南段172号 体重(kg) 血压mmHg 70 100/70mmHg 体重指数 25.40 体表面积1.702 （m2） 不良嗜好（烟、酒、药否认烟、酒不良嗜好，否认药物依赖性。 物依赖） 主诉和现病史： 主诉：发现皮肤包块2年余，加重2月。 现病史：2014年2月患者无意中发现左腹股沟区一大小约1×1cm的包块，伴局部瘙痒，无疼痛等不适，局部外用“易菲沙”治疗，瘙痒缓解但包块大小无明显变化，后未再继续诊治，2015年7月患者感包块增大，约3×3cm，伴局部疼痛，无发热等，当地医院建议行活检，患者拒绝，给予抗炎等治疗，疼痛减轻但包块仍进行性增大，2016年3月患者感包块明显增大，且数量明显增多，伴局部疼痛，夜间盗汗，于贵阳市某中医医院行针灸及中药治疗（具体不详），疗效不佳，且逐渐出现左下肢进行性肿胀伴疼痛，无发热、乏力等不适，10余天前患者于我院皮肤科门诊行局部活检，术后病理及免疫组化提示：原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。今为进一步诊治，门诊以“皮肤T细胞淋巴瘤”收住。近期患者精神食纳尚可，夜休欠佳，大小便正常。体重减轻约2kg。 查体：体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。下腹部及会阴部可见多发紫蓝色包块，部分融合成块，较大者约5cm×5cm，局部表面破溃伴脓性分泌物，双侧腹股沟区淋巴结触诊不清，余全身浅表淋巴结未触及明显肿大。 辅助检查：（2016-05-13，本院）腹股沟区包块活检病理：（腹股沟）皮肤CD30（+）T细胞淋巴增生性病变，符合原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。 姓名：王新义 住院号 B27936 第 2 页
既往病史：既往2002年行“阑尾切除术”。患“风湿性心脏病”10余年，“心房纤颤”5年余，既往曾口服美托洛尔等治疗（具体不详），近期未曾服药。患“高脂血症”5年余，口服阿托伐他汀钙片调脂治疗，近期未曾服药。患“脑梗死”半年，目前未行相关治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，预防接种史不详。无输血史。 既往用药史：美托洛尔片、阿托伐他汀钙片（经详询患者后亦无法确定具体用法），拜阿司匹林片0.1g口服Qn 家族史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，配偶健在，1子1女健在，父母已故（死因不详），1兄因肝癌过世，否认家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：对“罗红霉素”过敏，否认食物过敏史。 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤） 出院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤） 姓名：王新义 住院号 B27936 第 3 页
初始化疗方案分析： 初始化疗药物： 药物名称 0.9% NS 注射用环磷酰胺 5% GS 多柔比星脂质体 0.9% NS 注射用长春新碱 0.9% NS 甲泼尼龙琥珀酸钠注射液 化疗方案分析： 患者诊断为非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤），属于外周T细胞淋巴瘤的一周类型，根据美国国立癌症综合网(NCCN)发布的非霍奇金淋巴瘤指南2015年第二版的推荐的一线治疗方案，该患者首次化疗选择CHOP方案，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松。 C 环磷酰胺0.8g d1：该药物为前药，在体外无抗癌活性，进入体内被肝脏或肿瘤内存在的磷酰胺酶或磷酸酶水解，变为活性的磷酰胺氮芥而起作用。起作用机制与氮芥相同，与DNA发生交叉联接，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。 D 多柔比星脂质体20mg d1-2：多柔比星属蒽环类抗肿瘤药物，是治疗淋巴瘤、白细胞的基石药物，具有抑制DNA、RNA和蛋白合成的细胞毒作用。将多柔比星包封于聚乙二醇脂质体中，可以保护脂质体免受单核巨噬细胞系统识别，从而延长其在血液循环中的时间，同时还可以达到靶向治疗作用并减少毒副反应。 O 长春新碱1mg d1：长春新碱抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期，还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。 P 甲泼尼龙40mg d1-5：该药为糖皮质激素，是细胞周期非特异性药物，其抗肿瘤作用主要用量 100ml 0.8g 250ml 20mg 20ml 1mg 100ml 40mg 用法 静滴 静滴 静注 静滴 Qd（持续3.5h） 脂质体前0.5h 用药时间 姓名：王新义 住院号 B27936 第 4 页
作用于淋巴细胞，可诱导淋巴细胞DNA降解，抑制核转录因子活性，干扰淋巴细胞内代谢，诱导淋巴细胞凋亡。 初始药物治疗监护计划： 1. 该方案中的主要化疗药物如环磷酰胺、阿霉素、长春新碱均可导致骨髓抑制，主要表现为白细胞、血小板及血红蛋白等减少，可能会造成患者易感染、易出血和贫血等。治疗过程中应密切关注患者血常规检查情况，以确定化疗能否正常继续。 2. 方案中的三种化疗药物均会引起恶心、呕吐等消化道反应，已给予止吐及抑酸药物进行预防，以提高患者的生活质量及化疗的依从性，药师应关注患者对化疗药物的耐受情况。 3. 环磷酰胺有膀胱毒性，可能发生血性膀胱炎，已给予美司钠注射液预防，但仍需大量补液，应嘱患者多饮水，同时要注意其非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化及对肝功能的影响等。另外环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，药师应嘱护士现配现用。 4. 长春新碱的神经系统毒性是该药剂量限制性毒性，可引起外周神经症状，如手指、神经毒性等。主要表现为足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎、偶见腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻。另外运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。药学查房中药师应着重询问患者是否出现相关的临床症状。该药物外渗会造成严重组织坏死，嘱输注期间不可随意碰触输注部位，发现药液外渗立即告知医护人员。并嘱护士输液时避免日光直射。 5. 多柔比星脂质体的心脏毒性虽然较传统阿霉素小，但患者具有高危因素，化疗期间仍应注意监测患者心电图、心功能的变化。 6. 糖皮质激素可引起水钠潴留，使血容量增加，血压升高，水肿等，又可引起排钾增加，导致乏力、腹胀等，用药期间应注意监测；另外其对胃肠道的影响表现为胃酸、蛋白酶分泌增多，引起消化性溃疡、甚至出现出血、穿孔。应密切关注病人消化道功能的变化，嘱患者若出现腹痛、咖啡样呕吐物、黑便、血便等情况，应立即告知医务人员。 姓名：王新义 住院号 B27936 第 5 页
其它主要治疗药物： 药物名称 异丙嗪注射液 0.9% NS 美司钠注射液 别嘌呤醇片 碳酸氢钠片 5% 碳酸氢钠注射液 GNS 维D钙咀嚼片 托烷司琼氯化钠注射液 0.9% NS 注射用艾斯奥美拉唑钠 5% GS 注射用磷酸肌酸 5% GS 注射用复合辅酶 5% GS 维生素B6注射液 甲钴胺片 5% GS 注射用脂/水溶性维生素 用量 100ml 400mg 0.1g 0.3g 125ml 500ml 600mg 100ml 100ml 40mg 250ml 2g 250ml 200 u 250ml 200mg 500ug 250ml 1支 用法 用药时间 起止时间 5.19--5.20 5.19 5.19—5.20 5.19--5.22 5.19--5.20 5.19--5.22 5.19--5.22 5.19--5.20 5.19--5.22 5.19--5.22 5.19--5.21 5.19--5.20 5.20--5.22 5.21--5.22 12.5mg 肌注 脂质体前0.5h 静滴 环磷酰胺后0h、4h、8h 口服 Bid 口服 Q6h 静滴 Qd 静滴 Bid 口服 Qn 静滴 Qd 静滴 Qd 静滴 Qd 静滴 Qd 静滴 Qd 口服 Tid 静滴 Qd 药 物 治 疗 日 志