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药 物 治 疗 总 结 患者老年男性，慢性起病。因发现皮肤包块2年余，加重2月入院，诊断为：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤）。共住院4天，在营养心肌、抑酸、止吐及水化、碱化等治疗的基础上给予CDOP方案化疗，具体用药：C环磷酰胺0.8g d1，D多柔比星脂质体20mg d1-2，O长春新碱1mg d1，P甲泼尼龙40mg d1-5。患者静脉化疗结束后一般情况尚可，请示白庆咸主任医师后准予安排出院休养。 下面就该患者住院期间的药物治疗总结如下： 1．化疗方案的选择 患者确诊为皮肤间变大细胞淋巴瘤，是外周T细胞淋巴瘤的亚型，根据指南我们将患者的首次化疗方案定为CHOP方案，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松。但考虑到该患者为老年患者，且有“风湿性心脏病”及“心房纤颤”病史，根据2014年“脂质体阿霉素治疗恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤的中国专家共识”，该患者具有使用脂质体阿霉素替代传统阿霉素的指征，同时参考NCCN指南“脂质体阿霉素替代普通蒽环类药物，联合一线化疗方案治疗伴左心功能不全的非霍奇金淋巴瘤患者”的相关推荐，我们最终选择了CDOP方案，即：C 环磷酰胺0.8g d1；D 多柔比星脂质体20mg d1-2；O 长春新碱1mg d1；P 甲泼尼龙40mg d1-5。该方案为间变大细胞淋巴瘤的一线化疗方案，同时考虑到蒽环类抗肿瘤药可能会对患者造成的心脏毒性，我们用脂质体阿霉素替代了传统阿霉素，显著降低了传统蒽环类药物的心脏毒性、骨髓抑制、脱发等毒副反应。药师在药学查房中重点关注了脂质体阿霉素可能对患者造成的心脏毒性问题，该患者在整个住院期间心功能正常，未出现相关临床症状，另外对于方案中其他的抗肿瘤药物也基本可以耐受。 2．肿瘤溶解综合征的预防 2.1 降尿酸：该患者乳酸脱氢酶水平高于正常值2倍以上，是肿瘤溶解综合征高危患者，根据英国血液学标准委员会2015年制定的“血液恶性肿瘤成人和儿童患者肿瘤溶解综合征的管理”要求，应给予降尿酸新药拉布立酶进行预防。拉布立酶可催化尿酸氧化成尿囊素，其溶解度为尿酸的5～10倍，易于排泄，降尿酸效果显著优于别嘌醇，而且不会导致尿酸的前提物质黄嘌呤、次黄嘌呤体内堆积，可避免黄嘌呤肾病的发生。药师也据此与主管医师探讨该患者的预防用药方案是否适宜，但鉴于医院没有拉布立酶，所以只能按低危患者的标准给予别嘌醇片预防性降尿酸治疗。 2.2 碱化：尿酸在尿液PH值=7时的溶解度最佳，但黄嘌呤最佳溶解度PH=6.5，碱化尿液姓名：王新义 住院号 B27936 第 12 页
能增加尿酸排出，但黄嘌呤及次黄嘌呤的溶解度反而下降，加上别嘌醇的应用，黄嘌呤等代谢产物水平增加，所以碱性化尿液可能导致黄嘌呤结晶在肾小管沉积，从而加重肾脏损害。“血液恶性肿瘤成人和儿童患者肿瘤溶解综合征的管理”明确说明，肿瘤溶解综合征的预防法中不建议碱化尿液。所以碱化尿液的做法仍存在争议，建议应以保持尿量为主。但医师认为适当碱化对患者利大于弊，且为科室习惯用药，按照以往经验应该是安全有效的。药师特别留意了患者住院期间并无肾功受损迹象，另外化疗期间查尿PH值为6.5，控制尚可。 2.3 水化：水容量不足是肿瘤溶解综合征危险因素之一，充分水化防止尿酸结晶是预防和治疗的基本措施之一。预防肿瘤溶解综合征对水化输液量的要求是不应少于3000ml/m2，以尽量排出尿酸等代谢产物。药师在每日的药学查房中都注意询问患者饮水量，再结合输液量能够达到水化的要求，并且肾功能无明显变化。 3. 缺血性卒中的二级预防 患者有脑梗塞病史半年，其用药依从性差，入院前已自行停药，检查项目也并不完善，住院期间亦未给予相关预防措施，临床又有手部麻木感的相关症状，相关检查结果如下：低密度脂蛋白胆固醇2.2 mmol/L；纤维蛋白原降解产物8.39 ug/ml↑；D-二聚体2.33 mg/L↑。提示患者为高凝状态，血脂控制尚可但非最优。根据中华医学会神经病学分会2014年发布的 “中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南”及美国心脏协会和美国卒中协会2014年发布的“中风和短暂性脑缺血发作的二级预防指南”，脑卒中患者规范的二级预防能够显著降低脑卒中复发风险，可考虑在骨髓抑制期之外给予拜阿司匹林进行抗血小板治疗，并给予他汀类降脂药，将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.18mmol/L以下。在药师多次建议下，主管医生嘱患者出院后自行至神经内科进行专科诊治。 4. 药师的一点体会 该患者为肿瘤溶解综合征的高危患者，也是发生蒽环类药物心脏毒性的高危患者，药师通过对于该患者的持续关注，基本掌握了肿瘤溶解综合征的成因、危险性、高危人群/因素、如何预防和治疗等。对蒽环类抗肿瘤药物的细胞毒性有了更深刻的认识，同时对于脂质体这项新技术也有了较多的了解。通过对于患者用药情况的关注，找到了一些值得商榷的知识点，在与医师的相互沟通中达到个体化用药的目的。 出院用药指导： 1. 甲泼尼龙片：明日早餐后半小时口服甲泼尼龙片40mg，每日1次，服用1日即完成化疗，注意请同时口服抑酸药物； 姓名：王新义 住院号 B27936 第 13 页
2. 雷贝拉唑肠溶胶囊：口服20mg，每日1次，于甲泼尼龙后1小时服用，3日后停用，服用时应咽下，不要咀嚼或咬碎； 3. 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液：定期监测血常规（2次/周），若白细胞计数低于1.5×10^9/L时加用该药升白细胞治疗，可自行皮下注射6mg，必要时当地医院输注血小板支持治疗。 临 床 带 教 老 师 评 语 药 学 带 教 老 师 评 语 1. 基本符合药历书写格式； 2. 总结部分分析较透彻，但可以加强一下病程中的药学监护点，并在总结结尾谈谈药师体会； 3. 该患者用药不多，可挖掘一下药物相互作用方面的关注点； 4. 药学监护计划收尾没有呼应，最好交代一下。
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药物名称 0.9% NS 注射用环磷酰胺 5% GS 多柔比星脂质体 0.9% NS 注射用长春新碱 0.9% NS 甲泼尼龙琥珀酸钠注射液 异丙嗪注射液 0.9% NS 美司钠注射液 别嘌呤醇片 碳酸氢钠片 5% 碳酸氢钠注射液 GNS 维D钙咀嚼片 托烷司琼氯化钠注射液 0.9% NS 注射用艾斯奥美拉唑钠 5% GS 注射用磷酸肌酸 5% GS 用量 100ml 0.8g 250ml 20mg 20ml 1mg 100ml 40mg 12.5mg 100ml 400mg 0.1g 0.3g 125ml 500ml 600mg 100ml 100ml 40mg 250ml 2g 250ml 用法 静滴 静滴 静注 静滴 肌注 静滴 口服 口服 静滴 静滴 口服 静滴 静滴 静滴 静滴 用药时间 起止时间 5.19 5.19--5.20 5.19 5.19--5.20 5.19--5.20 5.19 5.19—5.20 5.19--5.22 5.19--5.20 5.19--5.22 5.19--5.22 5.19--5.20 5.19--5.22 5.19--5.22 5.19--5.21 Qd（持续3.5h） 脂质体前0.5h 脂质体前0.5h 环磷酰胺后0h、4h、8h Bid Q6h Qd Bid Qn Qd Qd Qd Qd 姓名：王新义 住院号 B27936 第 15 页
注射用复合辅酶 5% GS 维生素B6注射液 甲钴胺片 5% GS 注射用脂/水溶性维生素 200 u 250ml 200mg 500ug 250ml 1支 静滴 口服 静滴 Qd Tid Qd 5.19--5.20 5.20--5.22 5.21--5.22