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2016.5.19 首次病程 病例特点： 1、老年男性； 2、慢性病程； 3、既往2002年行“阑尾切除术”。患“风湿性心脏病”10余年，“心房纤颤”5年余，既往曾口服美托洛尔等治疗（具体不详），近期未曾服药。患“高脂血症”5年余，口服阿托伐他汀钙片调脂治疗，近期未曾服药。患“脑梗死”半年，目前未行相关治疗。对“罗红霉素”过敏。既往无血液系统相关疾病； 4、入院查体：体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。下腹部及会阴部可见多发紫蓝色包块，部分融合成块，较大者约5cm×5cm，局部表面破溃伴脓性分泌物，双侧腹股沟区淋巴结触诊不清，余全身浅表淋巴结未触及明显肿大。 5、辅助检查：（2016-05-13 本院）腹股沟区包块活检病理：（腹股沟）皮肤CD30（+）T细胞淋巴增生性病变，符合原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤（C-ALCL）。免疫组化结果显示：ALK(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD15(点状+)，CD2(+)，CD20(-)，CD3(+)，CD30(+)，CD4(+)，CD43(+)，CD45RO(个别+)，CD5(-)，CD56(-)，CD7(个别+)，CD79α(-)，CD8(-)，CXCL-13(-)，EMA(-)，GranzymeB(-)，LCA(+)，MUM1(+)，Pax-5(-)，PD-1(-)，TIA-1(-)，Ki-67(＞90%)，EBER（杂交）(-)。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤） 治疗计划: 1.Ⅰ级护理，低脂饮食，留陪人；2.完善相关检查；3. 目前相关检查未见化疗明确禁忌，今日始在营养心肌、抑酸、止吐及水化、碱化等治疗的基础上给予CDOP方案化疗，具体用药：C环磷酰胺0.8g d1，D多柔比星脂质体20mg d1-2，O长春新碱1mg d1，P甲泼尼龙40mg d1-5，化疗过程中注意防治肿瘤溶解综合征的发生，还应注意其他化疗相关风险如心脏毒性、肝肾毒性、水钠潴留、糖脂代谢异常、消化道溃疡等。 用药分析：(病程首日化疗药以外的其他药物) 1．异丙嗪注射液: 异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，也可用于镇吐、抗晕动以及镇静催眠，注射给药后吸收快而完全，血浆蛋白质结合率高，肌注给药后起效时间为20分钟，抗组胺作用一般持续时间为6～12小时。在脂质体阿霉素前半小时给药，针对阿霉素的胃肠道不良反应进行姓名：王新义 住院号 B27936 第 7 页
预防性止吐，也可以预防阿霉素使用中可能发生的过敏反应。 2．美司钠注射液：该药为含有半胱氨酸的化合物，能与重复活化的环磷酰胺毒性代谢产物相结合，形成非毒性产物自尿中迅速排出体外，预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎等泌尿系统的损伤。因该药排泄速度较环磷酰胺及其代谢产物快，故应重复用药，该药时间分别为环磷酰胺后0h、4h、8h。 3．别嘌呤醇片：该药可抑制尿酸合成，其机理是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成，使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平。因为化疗药物的使用可能会导致肿瘤细胞大量溶解，出现尿酸、血钾、血磷增高并超出机体平衡能力，发生肿瘤溶解综合征，最终导致肾功衰竭。所以化疗前给予别嘌醇进行预防性降尿酸治疗。 4．碳酸氢钠片/碳酸氢钠注射液：碳酸氢钠用于碱化尿液，由于尿液中碳酸氢离子浓度增加后pH值升高，使尿酸不易在尿中形成结晶或聚集导致肾小管堵塞，可用于预防肿瘤溶解综合征的发生。该药剂量偏大或存在肾功能不全时，可能出现水肿、精神症状、肌肉疼痛或抽搐、呼吸减慢、口内异味、异常疲倦虚弱等症状。 5. 葡萄糖氯化钠注射液：化疗期间除正常输液外，每日再给予GNS注射液1000ml，目的是通过充分水化维持尿量，预防肿瘤溶解综合征的发生。 6. 维D钙咀嚼片：患者血钙2.09mmol/L，略低于正常值，另外糖皮质激素的使用可能会使血钙下降，给予钙剂预防。 7. 托烷司琼氯化钠注射液：该药是为外周神经原及中枢神经系统5-羟色胺(5-HT3）受体的高效、高选择性竞争拮抗剂，预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。 8. 注射用艾斯奥美拉唑钠：该药物为质子泵抑制剂，可选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中H+,K+-ATP酶的活性，从而有效地抑制胃酸的分泌，可用于预防大量使用激素及应激状态引起的胃黏膜损伤。 9. 注射用磷酸肌酸及注射用复合辅酶：磷酸肌酸钠具有稳定肌纤维膜；抑制核苷酸分解酶而保持细胞内腺嘌呤核苷酸水平，抑制缺血心肌部位的磷脂降解；抑制ADP-诱导的血小板聚集而改善缺血部位的微循环等作用，对心肌有保护功能。同时给予复合辅酶，可恢复和维持心肌细胞的正常功能。 药学监护： 1．老年人使用异丙嗪易发生头晕、滞呆、精神错乱、低血压等不良反应，应告知患者注意监护。 姓名：王新义 住院号 B27936 第 8 页
2．在使用美司钠预防环磷酰胺肾毒性的同时，药师应密切关注患者肾功能检查情况，并向患者询问饮水和排尿情况，以判断是否出现肾功受损。 3. 该患者乳酸脱氢酶水平高于正常值2倍以上，是肿瘤溶解综合征高危患者，已给予别嘌醇片降尿酸，药师应注意监测患者尿酸检查结果，以及血磷、血钾、血钙等与肿瘤溶解综合征相关的检查结果。另外别嘌醇与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显，患者化疗后如无特殊情况即可出院，应注意嘱咐患者按时进行血常规检查，监测骨髓抑制情况。 4.患者给予碳酸氢钠碱化尿液，因碱化尿液的预防法存在争议，指南并不推荐，所以药师建议酌情使用碳酸氢钠，并严密监测患者尿液PH值。 5. 在肿瘤溶解综合征的预防及治疗方面，不建议治疗无症状的低钙血症，可能会增加钙磷沉积，导致肾功能受损。药师应关注患者血钙波动及肾功能情况，及时停药。 6. 蒽环类抗肿瘤药物具有心脏毒性，虽然已使用心脏毒性较小的脂质体阿霉素，并给予心脏保护药物，但患者有多年心脏病史，应密切关注药物的心脏毒性。 7. 根据该患者体表面积计算，水化量应维持在每日5000ml左右，化疗首日患者的输液量共计2945ml，相对较少。但对肾功能正常，无电解质紊乱患者应多饮水，药师在药学查房中特别注意询问了患者的饮水量，大约可达到3000ml左右，水化量充足。药师仍应注意密切监测患者肾功能。 2016.5.20 患者一般情况可，诉下腹部隐痛不适感减轻，夜休好转，余无不适。 查体可见下腹部及会阴部局部辅料包扎，表面清洁干燥，未见异常渗出，余查体同入院时无明显变化。查乳酸脱氢酶623IU/L、β2微球蛋白2.520mg/L、铁蛋白429.000μg/L、超敏C反应蛋白18.300mg/L，均较正常高，考虑与原发病相关；今晨测空腹血糖7.40mmol/L，较正常高，考虑与使用糖皮质激素治疗有关；血凝全套、血常规、尿常规、肌钙蛋白I0.010ng/ml、超敏肌钙蛋白T0.013ng/mL、血脂、肾功及离子大致正常。心电图提示：快速心房纤颤。心脏超声：风湿性心脏病：心律不齐，二尖瓣狭窄（中度）；主动脉瓣狭窄（轻度）并钙化；双房大；轻度肺动脉高压（收缩压约为41mmHg）；主动脉硬化；左室舒张功能正常，EF56%；彩色血流示：二尖瓣下湍流；主动脉瓣上血流速度加快；三尖瓣返流（少-中量）。超声：肝、胆、胰、脾大小正常，图像未见明显异常。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。 患者老年男性，以“皮肤包块”为首发表现，行局部皮肤活检提示：PCALCL，综上所述，患者姓名：王新义 住院号 B27936 第 9 页
诊断非霍奇金淋巴瘤（原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤）明确，因病变主要位于皮肤且患者存在心脏基础疾病，故请示白庆咸主任医师后已于昨日给予含脂质体阿霉素的CDOP方案化疗，今日为化疗第2天，患者化疗后诉疼痛有所减轻，治疗耐受性可，可继续按计划完成此次化疗，化疗过程中注意监测病情及血生化变化。 医嘱更改：给予甲钴胺片500ug口服Tid。 药物分析： 因查房中患者诉手部麻木感，给予甲钴胺片营养神经，该药是一种内源性的辅酶B12，易于进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，对药物引起的神经退变具有抑制作用，如阿霉素、长春新碱等引起的神经退变。 药学监护：医师认为患者的手麻症状主要考虑为长春新碱的神经毒性导致，但药师在随后的药学查房中了解到，患者手麻症状已持续数月，怀疑为“脑梗死”后遗症所致，患者自行停用相关药物，建议医师在骨髓抑制期之外应进行脑梗死二级预防。 2016.5.21 今日为化疗第3天，患者诉偶感下腹部隐痛不适，大便干燥，饮食夜休可，小便正常。 综合患者临床表现及实验检查结果诊断原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤明确，该病进展缓慢，是所有ALCL中预后较好的，原发性皮肤间变大细胞淋巴瘤虽无ALK阳性表达，但ALK不是判断该病预后的指标。治疗上：一般认为，病灶有自发消长的趋势，1.若患者仅有局部皮损，可采用等待观察或局部放疗；2.针对无皮肤外病变者而皮肤病变广泛且无自发消退趋势的患者可采用化疗，该患者皮损广泛、存在相应症状且局部破损，存在全身系统性化疗的指征。今日为化疗第3天，患者化疗后诉局部疼痛不适感减轻，考虑治疗有效，继续按计划给予此次治疗。另患者诉大便干燥，考虑与止吐药物的副作用有关，暂予缓泻剂对症，继续观察。 医嘱更改：加用注射用脂/水溶性维生素 1支 静滴 Qd。 药物分析：因化疗药物的胃肠道不良反应，患者近日食欲较差，给予该药可补充人体每日生理需要的各种维生素。 姓名：王新义 住院号 B27936 第 10 页
药学监护： 1．患者目前仅为纳差，未出现严重胃肠道不良反应，主要胃肠道毒性药物已结束使用，托烷司琼亦停用，目前在用艾斯奥美拉唑注射剂抑酸治疗，注意疗程不宜过长。 2．目前患者血常规检查基本正常，一般骨髓抑制期是自化疗后7-10天开始出现，届时患者可能已经出院，应嘱患者注意按时门诊抽血检查。 3. 方案中主要的细胞毒性药物均已结束使用，针对肿瘤溶解综合征的预防措施安全有效，相关检测无明显异常。 2016.5.22 今日为化疗第4天，患者诉下腹部隐痛不适感消失，偶感下颌麻木不适，大便稍干，小便正常，夜休明显好转。 查体可见下腹部及会阴部局部辅料包扎，表面清洁干燥，未见异常渗出，余查体同入院时无明显变化。复查肾功、离子及空腹血糖大致正常。 患者静脉化疗已结束，目前一般情况可，准予安排出院休养。 出院医嘱：1.注意休息，清洁低脂饮食，避免感染及出血； 2.口服甲泼尼龙片40mg/日，服用1日完成化疗，同时口服抑酸药物； 3.定期监测血常规（2次/周），若白细胞计数低于1.5×10^9/L时加用G-CSF升白细胞治疗，必要时当地医院输注血小板支持治疗； 4.针对“脑梗”神经内科专科就诊； 5.化疗结束3-4周后返院复诊，不适随诊。 出院带药： 药物名称 雷贝拉唑肠溶胶囊 甲泼尼龙片 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液 用量 20mg 40mg 6mg 用法 口服 口服 皮下注射 Qd Qd Qd 用药时间