无锡市职工医疗保险政策问答
一、职工医疗保险制度改革的基本思路是什么？
按照国务院和省政府关于“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本思路，在我市具体概括为：“门诊包干、住院统筹、节约归己、超保分担、困难补助”。
二、我市职工医疗保障体系的组成部分是什么？
我市职工医疗保障体系由以下六部分组成：1、职工基本医疗保险。2、职工大病（住院）医疗统筹。3、职工补充医疗保险。4、单位医疗互助金。5、公务员医疗补助。6、住院医疗互助金。
三、医疗保险费的征缴比例是多少？
1、职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳，个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。
职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的，其超过部分不作为缴费基数。
2、职工大病（住院）医疗统筹：自愿选择大病医疗统筹的破产、关闭、撤销、改制企业的自谋职业人员按计发自谋职业安置费的年平均工资基数的5.6%，由个人缴纳。其中5.0%为大病（住院）医疗统筹基金，0.6%划入职工补充医疗保险基金。直到自谋职业人员到达法定退休年龄，缴费基数不变。
3、职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的1.2%缴纳。
4、单位医疗互助金：由在职职工和退休人员本人按每人每月不低于5元缴纳。有条件的单位可由单位缴纳。所需费用在工资总额2%以内的可在税前列支。单位医疗互助金由市总工会具体负责指导实施。
5、公务员医疗补助：公务员医疗补助筹资标准由市财政局会同市劳动和社会保障局根据当期实际医疗消费水平、基本医疗保障水平和工资收入水平逐年核定。2003年筹资标准为用人单位在职职工工资总额的5%。
6、住院医疗互助金：在职职工缴费标准：一年期每人32元，三
年期每人95元。退休人员：每人每年（期）60元。
四、职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？什么时候计入个人医疗帐户资金？
45周岁以下职工按本人上年缴费工资总额的3%计入（含个人缴费部分，下同）；45周岁（含45周岁）以上职工按本人上年缴费工资总额的3.5%计入。
机关事业单位退休人员按本人上年养老金总额的5%计入：企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。
个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。 用人单位应及时到社会保险经办机构办理退休人员医疗待遇审批手续，从批准之日起享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人帐户资金不再调整。
五、低收入的参保人员计入个人医疗帐户的资金有何照顾？ 对于低收入的参保人员设定计入个人医疗帐户的最低标准，在职职工计入个人医疗帐户的最低标准为300元，退休人员计入个人医疗帐户的最低标准为400元。
六、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？我市的具体标准是多少？
所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。
所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过职工补充医疗保险帮助解决。
我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级），在职职工为950元，退休人员为750元；二级医疗机构（区级），在职职工为750元，退休人员为600元；一级医疗机构（乡级），在职职工和退休人员均为400元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准75%支付，第三次按起付标准50%支付，第四次以上均按起付标准25%支付。统筹基金年累计最高支付限额为4万元。
年内第二次以上住院起付标准递减部分，先由个人用现金按规定交定点医疗机构，出院后携《医疗保险病历证》、出院小结、有效票据、IC卡到市统筹医疗费用结算中心按规定审核报销。
七、恶性肿瘤放疗、化疗等特殊病人支付住院起付费有何照顾？ 对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及肾移植抗排斥治疗的人员，住院支付起付费按上述第六条标准减半执行。
八、门诊特殊病种治疗的医疗费用如何结算？
门诊特殊病种（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥）在不同等级医疗机构进行治疗时，其医疗费用合并计算，一年支付一次起始费，标准为400元。
门诊特殊病种治疗的医疗费用结算方法是，先由个人现金垫付，再携《医疗保险病历证》、IC卡、复式处方、疾病证明和有效票据，到市统筹医疗费用结算中心按规定报销。
九、狂躁型精神病病人支付起付费有何规定？
对狂躁型精神病病人住院暂不设起付标准，其医疗费用直接由统筹基金按规定比例支付。
十、市内转院如何支付起付费？
市内转院（转入、转出）均计算一次住院起付费。 十一、个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费？
个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。如要支付，则先由个人现金向医院支付住院起付费，然后凭《医疗保险病历证》、IC卡、电脑结算单、有效票据到市统筹医疗费用结算中心从个人医疗帐户结余资金中审核报销。
十二、统筹基金的支付比例是如何规定的？退休人员有何照顾？
参保职工住院和门诊特殊病种治疗（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥治疗）的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：
在职职工，5000元以下（含5000元）统筹基金支付80%，个人自理20%；5001元~1万元（含1万元）统筹基金支付84%，个人自理16%；1万元以上统筹基金支付88%，个人自理12%。
退休人员，在统筹段个人自理部分按在职职工个人自理部分的50%自理。
十三、参保人员门诊和住院如何就医？
参保人员携本人《医疗保险病历证》和IC卡到定点医疗机构就医，在门诊就医时凭IC卡挂号并结算医疗费用，IC卡（个人医疗帐户）资金用完后再发生的门诊医疗费用，由个人自理，即通常所说的“门诊包干”。在住院就医时，应首先交纳住院起付标准费用；出院时，再按统筹段个人自付比例部分缴纳自付费用，其余医疗费用由医院与社会保险经办机构进行结算，即通常所说的“住院统筹”（住院的部分医疗费用由统筹基金支付）。
十四、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付？
1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用，纳入本次住院结算范围。参保人员现金支付的门诊抢救费用，在出院后，凭医院抢救证明、电脑结算单、门诊抢救病历和费用明细单、复式处方及有效票据到市统筹医疗费用结算中心审核报销。
2、参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效（死亡）的，抢救时所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付，个人医疗帐户用完后，现金垫付（不用IC卡），然后凭有关资料到市统筹医疗费用结算中心按统筹段所规定的比例报销。
本条所称抢救标准按《江苏省急危重症诊断标准》执行。 十五、医疗保险对转 诊有什么规定？
转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省（市）级医院或医学院校附属医院，部队医院限于上海市长海医院、长征医院和南京军区总医院。
参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时，须由授权的定点医疗机构的经治医生填写《转诊审批表》，请科室负责人签署意见并附有院内或院外会诊意见，经医院审批同意，报市卫生局审核。然后持《转诊审批表》、《医疗保险病历证》及IC卡到市统筹医疗费用结算中心办理转诊手续。患者即可去外地的指定医院就诊，个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭《转诊审批表》，并携带IC卡、住院结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，到市统筹医疗费用结算中心办理审核和报销手续。转外地省级以上（含省级）医疗机构诊治的，住院起付标准为本市
三级医院起付标准的1.5倍，转外地住院治疗符合医疗保险有关规定的医疗费用，先由个人自付10%，再按规定给予报销。
十六、目前授权转诊的定点医疗机构有哪些？
目前授权转诊的定点医疗机构有：无锡市第一、二、三、四、五、七人民医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院、无锡市肺科医院。专科医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。
十七、异地就医手续如何办理？
异地安置的离、退休（职）参保人员和常期（半年以上）在外地工作的参保人员经医疗保险经办机构批准后，可在居住地附近选择二所公办医疗机构作为约定医疗机构。
办理异地就医手续可由本人或单位向社保中心提出申请，并填写《异地就医申请表》，领取《异地就医证》。参保人员在异地约定医疗机构用现金就诊发生的医疗费用，凭《异地就医证》、IC卡、《病历证》、处方（或费用清单）、有效票据、出院小结等资料，门诊费用到市社保中心、住院费用到市统筹医疗费用结算中心办理审核报销手续。
十八、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇及管理是如何规定的？
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用从医改前原资金渠道解决。社保中心按上年人均实际费用扣除不合理因素后，加上一定的递增率确定当年标准，向单位征收。由社保中心实行单独列帐，单独核算，单独管理。
十九、离休人员、老红军的医疗待遇及管理是如何规定的？ 离休人员、老红军的医疗待遇保持不变，医疗费用实行统筹，资金由医改前原渠道解决。医疗费用每年按市医改领导小组确定的标准，向单位征收。具体由卫生部门负责这项工作。
二十、建国前参加革命工作的老工人在医疗待遇上是如何照顾的？
一是门诊医疗费用在个人医疗帐户用完并自付满500元后再发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金负担70%，个人负担30%。
二是住院医疗费用在统筹段部分个人自付比例为在职职工的30%。