二十一、参保人员如何到定点零售药店购药？
参保人员个人医疗帐户有资金的，购买符合本市医疗保险用药范围规定的非处方药物，可直接凭IC卡到定点零售药店划卡购药；购买本市医疗保险用药范围规定的处方药物，须持外配处方和IC卡划卡购药。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的医保专用处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。个人医疗帐户资金已用完者，定点零售药店不再予以划卡购药。
二十二、哪些人不能在定点零售药店划卡购药？
二等乙级以上革命伤残军人和离休老干部医疗待遇不变，费用由原渠道解决，因无个人医疗帐户，所以不能在定点零售药店划卡购药。
二十三、医疗费用的计算年度是如何规定的？
医疗费用（包括基本医疗保险和补充医疗保险）的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。
二十四、职工补充医疗保险费是如何使用的？
职工补充医疗保险费主要用于：一是统筹基金最高支付限额4万元以上部分，补充医疗保险支付90%，个人自付10%，最高支付限额为16万元。二是十二种慢性病人的门诊医疗费用，在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准（即通常所说的补充医疗保险“门槛费”）后，超出部分补充医疗保险给予一定的补助。普通参保人员的“门槛费”为800元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为70%，最高支付限额为2500元；70岁以上退休人员的自付“门槛费”为600元，超出部分补充医疗保险基金支付比例为80%，最高支付限额为3000元；享受省级以上劳动模范待遇人员和享受国务院政府特殊津贴人员参照70岁以上退休人员待遇执行。三是门诊医疗费用在个人帐户用完后可以根据一定的比例予以补助。
二十五、十二种慢性病是哪些？又如何确认？
享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。
患十二种慢性病的参保人员需提供由市一、二、三、四、五院、一O一医院、传染病医院（慢性肝炎）主治医师以上医生出具的、并经医务科盖章的疾病证明，在个人医疗帐户用完并自付满补充医疗保险起付标准后，报销超出部门门诊医疗费用时，由社保中心办理确认手续。
二十六、享受补充医疗保险待遇人员如何就诊和报销？
1、门诊费用的结算：患十二种慢性病的参保职工在个人帐户用完后，仍需用IC卡挂号就诊，用现金结算，并保存好费用清单和结算票据。参保职工自付门诊医疗费用满“门槛费”（“门槛费”内医疗费用必须符合基本医疗保险规定）后申请补充医疗保险报销，需携带指定医院的“疾病证明”、门诊病历、IC卡、门诊费用清单、所有现金支付门诊医疗费用的电脑票据，到社保中心一楼大厅办理审核登记及报销。
2、参保职工住院和门诊特殊病种治疗的医疗费超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，超出部分先由个人现金垫付，然后在社保中心一楼大厅补充医疗保险报销窗口，按要求填写《补充医疗保险支付审批表》，并提供住院或报销电脑结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，办理登记、审核和报销手续。
二十七、门诊医疗费用个人帐户补助是怎么一回事？怎样进行补助？
凡参加城镇职工补充医疗保险的人员，在个人帐户资金用完后并自付满规定数额“门槛费”后，所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，根据补充医疗保险基金当年结余情况和当年参保人员门诊医疗费用自付情况，确定补助比例，于次年4月份一次性计入个人帐户。
参保人员个人帐户用完后，在门诊就医和费用结算时，仍需使用医疗保险卡（IC卡），否则发生的门诊医疗费无法统计，个人自付满800元后符合规定的门诊医疗费，由计算机根据补助比例自动计入本人次年个人帐户，年最高补助限额为1500元。70岁以上的退休人员，个人自付段为600元，补充医疗保险补助比例比其他参保人员高10%，年最高补助限额为2000元。
二十八、患补充医疗保险规定的十二种慢性病人按规定比例报销病种药品费后，其他治疗费、检查费、药品费等门诊医疗费可否
享受个人帐户补助？
补充医疗保险规定的十二种慢性病门诊药品费报销标准和办法不变，在规定病种用药范围以外，符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的门诊医疗费用，按其他参保人员同样比例和办法给予补助，计入个人帐户。且只计算一个“门槛费”。
二十九、补充医疗保险费用结算年度如何规定？
补充医疗保险费用结算年度为每年1月1日至12月31日。参保人员上年发生的医疗费用报销或记录至次年3月底，过期不予办理。
三十、在定点零售药店购药能否享受补充医疗补助？
参保人员按规定用医疗保险卡（IC卡）在定点零售药店划卡购药发生的费用直接从个人医疗帐户划扣，个人帐户用完后，本人现金自付的药品费不作为补充医疗保险基金支付前个人自付费用，职工补充医疗保险基金也不予补助。
三十一、单位医疗互助金怎么使用？
锡医改办[2000]9号文对单位医疗互助金的补助对象和标准作如下规定：一是个人帐户用完并自付满2000元后，自付医疗费用有困难的人员；二是70岁以上，个人帐户用完并自付满1000元后，自付医疗费有困难的人员；三是对诸如癌症、红斑狼疮、帕金森氏综合症等慢性疑难杂症，个人帐户用完并自付满1000元，自付医疗费有困难的参保人员。
单位医疗互助金补助标准、办法和手续由单位自定。 三十二、公务员医疗补助的标准如何？
门诊个人帐户用完后的医疗费用，在职和退休人员由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；住院（含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%；住院医疗费在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。
享受公务员医疗补助的单位不再参加职工补充医疗保险，不再享受补充医疗保险待遇。
三十三、住院医疗互助的给付标准如何？
1、住院医疗费在起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比
例负担部分，由互助保障金给付50%；补充医疗保险基金支付范围（统筹基金最高支付限额以上、补充医疗保险最高支付限额以下部分）属于个人按比例自负部分的医疗费用，互助保障金给付50%。
2、门诊特殊病种（恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗）统筹基金和补充医疗保险基金支付范围内属于个人自负部分的医疗费用，互助保障金给付50%。
三十四、所称“医疗费用”有何特殊规定？
医保制度中所称“医疗费用”，是指符合国家、省和市规定的基本医疗用药范围、诊疗项目、服务实施标准及其收费标准的医疗费用。超出此规定的医疗费用为个人自理费用。
三十五、医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限有何规定？ 职工到达规定的退休年龄办理退休手续时，缴纳医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限），必须达到男满30年、女满25年。不足此年限的需按上年社会平均工资和当年医疗保险缴费率（按单位缴费比例，不记入个人医疗帐户），一次性缴满上述规定缴费年限的医疗保险费，方可享受退休人员医疗保险待遇。2001年底前，基本养老保险规定的视同缴费年限和实际缴费年限，可视作医疗保险缴费年限，机关事业单位工作人员符合国家规定的连续工龄也可视作医疗保险的缴费年限。
个体工商户、自由职业人员办理退休手续时，除符合养老保险规定的退休条件和医疗保险最低缴费年限外，医疗保险实际缴费年限应满5年。不在领取失业保险金期间的失业人员和社会保险费由劳动人事代理服务机构代缴的人员，退休享受医疗保险待遇亦按本规定执行。锡劳社医[2002]19号文对上述人员“实际缴费年限”作出具体规定：2002年办理退休手续的1年，2003年办理退休手续的2年，依次类推至2005年，之后办理退休手续的统一按5年计算。
三十六、不足医疗保险最低缴费年限，由谁负责补缴？
根据权利和义务相对应的原则，对一次性补缴的医疗费用，可由单位缴纳，也可由本人缴纳，或者单位和个人共同缴纳。不一次性缴医疗保险费的，不再享受医疗保险待遇，其个人帐户余额用完为止，以后不再补缴。
三十七、个体工商户、自由职工人员如何享受医疗保险待遇？ 个体工商户、自由职业人员在参加养老保险的基础上，方可申
请参加基本医疗保险和补充医疗保险。2002年12月31日前办理参加医疗保险手续的个体工商户、自由职业人员，参保后即可按规定享受医疗保险待遇。2003年1月1日以后参保和中途断保再续保的人员，在12个月内只能使用个人帐户资金看门诊，超过12个月后才可按规定享受基本医疗住院保险和补充医疗保险待遇。
无锡市社会保险基金管理中心汇编
二○○三年四月二十二日