这位25岁女性在孕10周主诉的血容量减少的症状。自觉虚弱乏力是低血压症状，同时有心动过速。这些综合症状符合失血性休克症状。并且，患者有剧烈腹痛，腹部膨隆，反跳痛，同时液波震颤阳性。最可能的原因是腹腔积血。腹腔内血液刺激腹膜壁，引起反跳痛。9/10的妊娠妇女伴有腹腔积血是异位妊娠。然而，在此病例中，患者排出的组织在生理盐水中漂洗呈现“叶状图案”。这恰恰是妊娠产物的最好证据；事实上，漂洗试验对于诊断绒毛95％以上是正确的。宫内宫外同时妊娠是非常罕见的（1/10000），因此，腹腔积血可能是黄体破裂引起的，另一较少见原因是脾损伤或脾破裂。 病历 4
患者,27 岁,G2P0A1,因停经38 + 4周，横位,B 超怀疑子宫下段血管瘤入院。患者平素月经正常,早、中孕期无腹痛、阴道流血,孕34 + 周时因上腹痛在当地县医院诊断为“胰腺炎”,经休息、抗炎后好转。未在我院行产前检查。入院前2 天院外B 超怀疑子宫下段血管瘤转入我院。B 超,考虑诊断: ①部分性葡萄胎? ②子宫下段血管瘤? ◆该患者的诊断该如何考虑 ◆ 针对该疾病请总结 病历4答案
◆ 初步诊断 患者术前一直行常规产前检查，均无异常发现。故诊断可拟诊：
（1）孕38 + 4周 单活胎 横位（2）部分性葡萄胎? （3）子宫下段血管瘤? 经充分术前准备于2002 年4 月1 日行剖宫产术,术中见子宫3 + 月孕大,左旋90°(术后探查证实) ,整个子宫被羊膜囊及胎盘覆盖、挤压至盆腔左后下方,羊膜囊内可见黄染胎粪,胎盘部分种植于左侧宫角,部分与大网膜相连,部分游离于腹腔(约1/ 3) ,胎位为横位,胎头位于右侧腹腔,于胎头前方无血管区分开胎膜,羊水Ⅲ度污染,量约1000 ml ,顺娩一活女婴,评分9～10～10 分,体重2900 g ,身长48cm ,脐带长40 cm。胎儿刚娩出,大量鲜血自胎盘剥离面涌出,以左侧宫角出血为甚,立即钳夹出血部位,紧贴子宫左侧角切下胎
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盘,见胎盘附着于子宫平滑肌层,未在宫腔,左侧宫角处有一115 cm直径大小的小孔与宫腔相通。术中出血约4500 ml ,输全血2350 ml ,红细胞悬液3 IU。术中患者一度出现休克、烦躁,经气管插管、加压输血后好转。术后诊断: ①G2 P1 腹腔足月孕活胎横位已剖一女活婴。②失血性休克。③足月成熟儿。
思考题
【1.1】29岁女性，G1P0，诉下腹痛、阴道点滴出血，行后穹隆穿刺，共抽出凝固血液3ml。下列哪一个是最佳解释？ A 腹腔积血 B 无腹腔积血 C 抽出为血管内血 D 患者可能是异位妊娠
【1.2】25岁女性，G1P0，主诉阴道点滴出血且?-hCG水平在1800mIU/mL。行刮宫术镜下未见绒毛。下列描述中哪一个是此患者最可能的诊断？ A 完全性葡萄胎 B 宫腔内妊娠 C 部分性性葡萄胎 D异位妊娠 E 自然流产
【1.3】健康妇女中下列哪一个是最早诊断血容量减少的指标？ A 心动过速 B 低血压 C 正性倾斜 D 嗜睡及精神错乱 E 尿量减少
【1.4】急诊患者20岁女性，血压70/40mmHg，心率130次/分，有大量阴道出血病史。哪一个是首要处理措施？ A 静脉注射等渗液体 B 迅速饮用液体 C 立即输血
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D 立即刮宫
E 静脉注射多巴胺治疗
【1.5】 25岁已婚妇女，在急诊室。根据下列那项有价值的病史及体检所见，考虑为输卵管妊娠破裂？ A 有停经史
B 出现多次呕吐，面色苍白 C 下腹部胀感明显
D 阴道流血少量，与重度贫血外貌不成比例
【1.6】26岁已婚妇女，停经后突感下腹部剧痛伴休克。为确诊最简便有效的辅助诊断方法是
A阴道镜检查 B 尿妊娠试验
C 阴道后穹窿穿刺 D腹腔镜检查
思考题答案
【1.1】C 后穹隆穿刺术是经阴道将穿刺针穿入子宫直肠陷凹尽力抽出腹膜内液体。腹腔内血液应为不凝血（由于腹腔内凝血因子的消耗）；而凝固的血液可能来自阴道内血管。
【1.2】D 刮宫未见绒毛并且 hCG水平为1800 mIU/mL，最可能的诊断是异位妊娠。
【1.3】E 血容量减少的早期出现肾脏血流量减少，尿量减少是其反映。 【1.4】A 使低血容量患者恢复的首要措施是静脉输注等渗液体。
【1.5】 D由于腹腔内出血，导致贫血外貌与阴道流血量不成比例，协助诊断有价值。
【1.6】C此例应诊断为输卵管妊娠破裂。经阴道后穹窿穿刺抽出暗红不凝血。证明有血腹证能协助诊断。
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二 妊娠时限异常-流产
病历1
25岁已婚女性，停经60天，阴道少量流血两天，色鲜红，伴轻度下腹阵发性疼痛。体格检查：血压100／60 mmHg，心律规律，80次/分，心音有力，，腹部微隆起，下腹部有压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有少许鲜红色出血，子宫口闭，宫颈着色，质软，子宫前倾前屈，如孕八周大小，软，活动好。 尿HCG（＋）；B超声示：子宫前位，如孕八周大小，宫腔内可见一21×17mm大小的孕囊，内可见少许胎芽，并可见原始心管搏动。 ◆ 该患最可能的诊断是什么？ ◆ 试述这样诊断的依据？ ◆ 最合适的治疗原则是什么？ ◆ 导致该疾病发生的病因有哪些？ 病历 1答案 先兆流产 ◆ 诊断为先兆流产；
◆ 诊断依据 为阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大小符合停经月份者，为先兆流产。
◆ 治疗原则 以保胎为治疗原则，约60%先兆流产经恰当治疗有效。先经B超检查胚胎存活者，绝对卧床休息，待症状消失后适当活动。尽量避免一切能引起子宫收缩的刺激，如阴道检查、性生活等。减少患者不必要的思想紧张与顾虑。内分泌治疗如黄体功能不足者，可用黄体酮，另外绒毛膜促性腺激素早期应用，可促进孕酮合成。维生素E（生育酚）有利于孕卵发育，可口服。
◆ 导致流产的原因很复杂，是多种的，早期流产较为常见的原因为遗传基因缺陷、环境因素、内分泌异常、子宫发育不良或畸形、胎盘内分泌功能不足以及免疫因素。 病历 2
29岁已婚女性，停经9周，活动后下腹部阵发性剧痛6小时伴阴道多量流血，色鲜红，超过月经量，且腹痛症状有所加剧。体格检查： 心率80次/分，心音有力，无器质性杂音，腹部微隆起，下腹部有压痛。妇科检查：外阴发育正
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常，阴道通畅，有少许鲜红色出血，子宫口开大2cm，宫颈着色，质软，子宫后位，如孕八周大小，软，活动好。实验室检查：尿HCG（＋），超声示：子宫后位，如孕八周大小，近宫颈内口可见一27×21mm大小的孕囊，内可见少许胎芽，未见原始心管搏动。
◆ 该患最可能的诊断是什么？ ◆ 诊断依据有那些？
◆ 下一步该患者应该如何处理？ 病历 2答案 ：难免流产 ◆ 诊断 难免流产。
◆ 诊断依据 子宫口开大，羊膜囊突出，或已破裂，阴道流血量甚多，为诊断难免流产的依据。
◆ 治疗方案 一旦确诊为难免流产，应尽早使妊娠产物完全排除。可行清宫术。 病历 3
26岁妇女，停经50天，下腹痛及阴道多量流血已10小时。患者既往月经规律，周期5－6／28－30天，停经40天时自测尿HCG（＋），G2P0，一年前曾自然流产1次。10小时前无明显诱因开始出现阴道多量流血伴腹痛，并排出肉样组织后，腹痛缓解，但阴道流血量仍多，超过月经量。体格检查：血压90/60mmHg，P 90次/分，R 25次/分，精神卷怠，面色苍黄，被人扶入病房，口唇苍白，贫血貌。心肺未见异常。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅，有多量鲜红色出血；子宫口开大2cm，宫口有胎盘组织填塞；子宫后位，稍大，软，活动好。超声示：子宫稍大，宫腔内可见不规则液暗区，厚度10 mm，宫颈管内可见类圆形中强回声团块填堵于内，大小21＊17mm.。 血常规：血红蛋白：87g/L ◆ 该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有那些？ ◆ 患者最有效的紧急止血措施是什么？ 病历 3答案 不全流产
◆ 诊断 不全流产;失血性贫血。诊断依据为出血多，排出部分组织，且排出组
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