A 继续随访观察
B 无人反对的雌激素替代治疗 C 宫腔镜检查 D 内膜消融 E 血浆CA-125检测
[8.4] 哪一项是I期子宫内膜癌（局限于子宫）的最重要的治疗措施？
A 放疗 B 化疗
C 免疫刺激治疗 D 孕激素治疗 E 外科治疗
思考题答案
[8.1] D.孕激素的使用可以降低子宫内膜癌的风险
[8.2] D.绝经后妇女宫颈涂片发现正常子宫内膜细胞提示内膜癌，因此应进行内膜活检。
[8.3] C. 绝经后持续阴道流血，特别是有子宫内膜癌高发因素的妇女，必须进一步追查原因，宫腔镜是目前评价宫腔内情况的最佳方法之一。 [8 .4] E.外科治疗是治疗的基本方法，放疗是可能转移的辅助治疗
七 卵巢肿瘤
病历 1
43岁女性，已婚，平素体健，月经规律，G2P1，节育器避孕14年，下腹隐痛3月。患者近3月无明显诱因出现下腹持续性隐痛，以右侧为重，未行诊治，无发热及体重减轻，时感胸部憋闷。入院查体：T36.8℃，P84次／分，R21次／分，BP110／80mmHg，心、肺、腹未及明显异常。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，右侧附件区可及一8cm左右、界清，活动、质硬包块，左侧（－）。B超提示：子宫形态规则，大小正常，子宫右侧可及一8×8×7cm实性包块，可见部分卵巢组织，盆腔少量积液。 ◆
此患者初步诊断
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◆ ◆
还须哪些辅助检查 此患者治疗方案
病历 1答案 卵巢纤维瘤 ◆ 初步诊断：左卵巢纤维瘤
◆ 辅助诊断：（1）胸片：了解有无胸水； ◆ 治疗方案：全子宫及双附件切除。
卵巢纤维瘤小结
是一种实质性的纤维结缔组织肿瘤，起源于卵巢的非特异性纤维结缔组织，为良性肿瘤，肿瘤多为单侧，由卵巢表面向外突出生长，表面呈结节状突起，表面有色灰白、光滑包膜，质地坚硬，直径8－10cm。病理表现：镜下为幼稚或成熟的成纤维细胞核疏松的纤维结缔组织间质构成。临床表现:发病年龄平均47.3岁。（1）盆腔包块（2）腹痛（3）腹水、胸水：合并腹水约为30－40％，合并胸水约3％。诊断：肿瘤直径在5cm以上，妇科检查时可及外形不规则，质地极为坚硬但活动的包块，并伴有腹水，则应考虑此病。处理：此为良性肿瘤，预后较好，因此年轻病人行肿瘤切除术即可，40岁以上女性则可切除全子宫及双侧附件切除。 病历 2
20岁女性，未婚，体检行B超检查时发现右侧附件区有一8×8×7cm3囊实性肿块，其内可见面团征，界限清晰，肛诊：重物质韧，活动好，界清，表面光滑，张力中等。
◆ 本例最可能的诊断 ◆ 相关辅助检查 ◆ 治疗原则
病历 2答案 卵巢良性囊性畸胎瘤 ◆ 初步诊断：卵巢良性囊性畸胎瘤 ◆ 辅助检查：AFP ◆
处理：术中行快速冰冻，若为良性，行卵巢囊肿剥除术；若为恶性，行
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一侧附件切除术，以保留生育功能；若为Ⅰb期以上，术后需化疗。 临床思维：生殖细胞肿瘤
为来源于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60－9％。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，再其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化这位无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。 病理分类 1） 无性细胞瘤 2） 内胚窦瘤 3） 胚胎瘤多胚瘤 4） 绒毛膜癌
五．畸胎瘤 病历 3
27岁女性，已婚，G0P0，活动时突感左下腹剧痛1小时，恶心、呕吐2次。查体：T37.2℃，P88次／分，R22次／分，BP100／70mmHg,心肺（－）。妇科检查：外阴、阴道（－）；宫颈光；左侧附件区可及一7×6×6cm3肿块，界清、张力大、活动、触痛明显，右侧附件未及异常。B超示：左附件区可及7cm的囊实性包块。 ◆ ◆
初步诊断
此病的处理原则。
病历 3答案 卵巢囊肿蒂扭转 ◆ ◆
初步诊断：左卵巢囊肿蒂扭转
处理方法：患侧附件切除。注意：术中若有条件应行快速冰冻，以排除交界性、恶性肿瘤，已制定相应的诊疗方案。
临床思维：卵巢肿瘤蒂扭转
卵巢因某种诱因导致其根蒂扭转而发生急性下腹痛，是卵巢肿瘤最常见的并发症，是常见的妇科急腹症，10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。病因 卵巢肿瘤的瘤
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蒂有骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成。瘤蒂的长度与厚度因肿瘤类型而不同。患者突然改变体位、剧烈运动、肠蠕动等，均易导致腹腔内肿瘤发生扭转；妊娠子宫增大将肿瘤挤入腹腔，或产后子宫缩小、腹壁松弛，使卵巢肿瘤活动空间增大，也易导致腹腔内肿瘤发生扭转。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小（直径8－15cm）、活动度好、较重且重心偏于一侧的肿瘤。良、恶性肿瘤均可发生扭转。病理 卵巢肿瘤蒂扭转，首先静脉回流受阻，静脉淤血、栓赛，瘤体充血、瘀血或血管破裂，致使瘤体内出血、瘤体急剧增大，引起剧烈腹痛，最后血管完全闭塞，动脉血流受阻，肿瘤发生坏死而变为紫黑色。发生慢性不完全扭转时，仅分血管被压，卵巢肿瘤血循环未完全中断，静脉可发生淤血、部分拴塞，临床症状较轻，可随体位的转变使瘤蒂扭转自然回复松解或扭转加剧而使临床症状自然消失或加重。临床表现 典型症状是突然发生一侧下腹剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵拉绞窄引起。可伴有发热、白细胞增多。血管栓塞时疼痛明显。腹部检查发现下腹部有明显触痛，有时可及肿物且触痛明显。若卵巢肿瘤蒂扭转后发生瘤体坏死，则表现为腹部反跳痛、腹肌紧张。盆腔检查一侧可及肿物，常有明显触痛，活动受限子宫与肿物之间的瘤蒂触痛尤为明显。处理 一旦确诊立即剖腹探查。（－）良性卵巢肿瘤蒂扭转 原则上将卵巢肿瘤及其扭转的瘤蒂、输卵管一并切除。术中常规探查剖视对侧卵巢，术中还应行快速冰冻。（二）恶性卵巢肿瘤蒂扭转 术中根据病检结果初步确定临床分期，结合患者年龄以及生于要求，决定手术方式及范围，手术原则同恶性。
病历 4
53岁女性，绝经6年，腹胀、食欲不振3个月，自觉腹部逐渐增大。查体：腹部移动性浊音（＋）；妇科检查：子宫稍小，双侧附件区可及直径6cm肿块，
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质硬不规则，活动差。血CA125 900IU/mL，B超示：双侧附件混合型包块，内见血流信号；腹腔大量腹水。
◆ 此患者最可能的诊断 ◆ 最合适的处理方法 病历 4答案 卵巢浆液性囊腺癌 ◆ 诊断：卵巢浆液性囊腺癌 ◆ 处理方法：手术后辅以化疗 临床思维：卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发肿瘤50－70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的8－90％，来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜上皮分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。发病年龄多为30－60岁，有良、交界性和恶性之分。 卵巢上皮性肿瘤分类 浆液性囊腺瘤 黏液性囊腺瘤 卵巢子宫内膜样肿瘤 勃勒纳瘤 透明细胞肿瘤
在30岁左右的女性中最常见的卵巢肿瘤是卵巢上皮性肿瘤。浆液性囊腺瘤是最常见的通常为双侧。粘液性囊腺瘤的特点是体积较大，如果肿瘤破裂，黏液流入腹腔，就会导致腹腔的假黏液瘤。卵巢子宫内膜样肿瘤可能于子宫内膜癌共存。卵巢上皮性肿瘤的治疗方法是手术治疗。如果确定是恶性，则需要有肿瘤的分期。通常会出现癌性腹水，并且会流动到小肠和网膜。可以看见淋巴结的转移。肿瘤标志物CA-125在大部分的卵巢上皮性肿瘤中会增高，尤其在在绝经后的女性中是很特异的表现。因为在处于育龄期的女性有很多疾病会引起CA-125的增高
临床要点
1.在小于30岁的女性中最常见的卵巢肿瘤是良性囊性畸胎瘤。对于年轻的女性，
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