2、 手术室及手术科室发现违反麻醉分级管理规定的，须向医政处汇报并有权拒绝配合实施手术。
3、 一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，对违反本规定超权麻醉的医生，依据医院相关规定进行考核，情节严重暂停麻醉权限3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。
第三十节 手术部位标识制度
为加强我院手术患者的安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止出现手术过程中的识别错误，防范医疗事故发生，并配合《手术安全核查制度》的落实，现结合医院实际，制定本制度。
1、 临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》。
2、 手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识；情况允许应主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。
3、 涉及有双侧、多重结构（病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术侧及部位均应做标记。
4、 患者手术部位标记方法：
(1) 体表有皮肤切口的，在相应手术切口部位用记号笔画一直线；
(2) 神经外科患者以记号笔标识于患侧头皮； (3) 对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，术前由手术医生在手术患者病历或腕带上加以标识。
5、 术前一日夜班护士认真检查手术患者的手术标识准备情况，核对患者病历或腕带标识是否与医嘱相符。
6、 接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士
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及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、血型、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标识，禁止将患者接入手术室。
7、 手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方共同确认清楚后方可进行麻醉。
8、 术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
第三十一节 值班、交接班制度
1、 各科在非上班时间及节假日，须设有值班医师，单独或联合值班。
2、 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交接的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解新入院病人、危重病员情况，并做好床前交接。
3、 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班日志。
4、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。
5、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6、 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员
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邀请时应立即前往诊视。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
8、 每日早晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。
9、 值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况及时向科主任或总值班汇报，必要时参加门急诊病员的抢救、会诊。
10、 交接班内容：危重病员、新入院病人、手术病人、术后三天内的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。
第三十二节 关于实施再次诊断工作的管理规定（暂行）
为规范精神科再次诊断工作，确保精神障碍患者的权益，依据我国《精神卫生法》的有关要求制定本管理规定。
一、 再次诊断工作应当按照程序进行，应当依据我国《精神卫生法》第二十六条、第二十七条、第二十九条和第三十二条等要求及相关标准、规范予以实施。
二、 管理部门
医务科为负责实施再次诊断的管理部门。负责组织再次诊断的医师专家组，受理患方提出再次诊断的申请，指派医师承担再次诊断工作以及再次诊断相关事宜的信息登记。
三、 医师专家组的建立
具备下列条件的精神科执业医师可以成为专家组成员： 有良好的精神卫生专业业务素质和执业品德；从事临床工作并具有相应专业中级技术职称3年以上；健康状况能够胜任再次诊断工作。
由医务科负责遴选符合上述条件的精神科执业医师组成再次诊断专家组。
专家组成员接受医务科指派参与院内外的精神障碍患者再次诊断并出具有关结论意见。
专家组成员接受医务科对其参与再次诊断工作质量的情况进行
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考核，对考核不合格、不能胜任再次诊断工作的及时进行调整。
四、 再次诊断的提起
1、 精神障碍患者或其监护人应当自收到我院需要住院治疗的诊断结论之日起三日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断的书面申请。
患方要求在我院进行再次诊断的，由申请人向经治医师提出，填写《患方再次诊断申请书》，经治医师应当及时做好相应病历记录；由经治医师所在科室主任（或科室主任委托代为负责的副主任）签字后，当日送达医务科。
2、 患方申请其它医疗机构进行再次诊断的，可以自主向该医疗机构提交申请。
3、 来自外院的精神障碍患者或其监护人依法向我院提出再次诊断申请的，应填写《患方再次诊断申请书》送达我院医务科。
五、 再次诊断的受理
医务科接受送达的《患方再次诊断申请书》应当核实其提交材料的真实性，进行信息登记。对不符合法定条件的，医务科不予受理。不予受理的，医务科应当向患方说明正当理由。
六、 再次诊断工作
1、 医务科在接到患方的再次诊断要求后，在三个工作日内（外院的为七个工作日内）从专家组内指派二名（包括一名副高以上职称）初次诊断医师以外的成员现场参与再次诊断，并在面见、询问了患者并进行了检查评估后3个工作日内（外院的为七个工作日内）向患方出具再次诊断结论。
医务科应当审核专家作出的再次诊断结论意见，对符合相关工作程序规定的予以盖章发出。
2、 其它医疗机构接受在我院住院的精神障碍患者或其监护人的申请，指派医师到我院进行再次诊断的，前来承担再次诊断医师应当持所在单位的证明材料，到我院医务科进行联系、登记，我院将按照法律规定予以积极配合。
七、 对再次诊断结论异议的处理 对再次诊断结论有异议的，患方可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。
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八、 相关费用的收取
院内的再次诊断工作可以参照院内会诊的收费标准收取费用； 邀请外院专家进行的再次诊断工作，可以参照外院外地专家会诊收费标准收取费用，并由申请人负责往返交通或支付交通费用。
九、 其他
医务科应当适时汇总、分析再次诊断工作的情况，以提高再次诊断工作的质量。
第三十三节 精神障碍诊断与治疗工作规范
为进一步规范精神卫生服务，提高精神科医疗服务质量，保证医疗安全，维护精神障碍患者（以下称患者）的合法权益，根据《中华人民共和国精神卫生法》、《精神障碍治疗指导原则（2013版）》、《心理治疗（2013版）》、《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》等相关规定并结合我院精神科医疗工作的特点，制定本规范。
第一章 精神障碍的诊断
第一条 精神障碍的诊断和再次诊断，重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南—精神病学分册》、《CCMD-3》或《ICD-10精神与行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行。一般由住院医师作出初步诊断，主治医师作出相应的诊断意见，副主任及以上医师作出诊断复核意见。精神障碍的医学鉴定，应当由取得“精神障碍医学鉴定”资格的鉴定人按相关规定实施。
第二条 精神障碍的诊断、再次诊断，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。精神障碍医学鉴定的技术标准适用国家卫计委组织制定的分类、诊断标准和诊疗规范。
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