第二十五节 手术分级、审批和动态管理制度
第一章 总则
第一条 为规范我院手术医师手术权限的准入与管理工作，严格落实《江苏省医院手术分级管理规范》（2010）和《医疗技术临床应用管理办法》中有关医疗技术临床应用实行动态管理文件要求，保证手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生，经院医疗技术管理委员会讨论决定，制定本制度。
第二条 手术权限认定的对象为在本院已经取得执业医师资格的医师。未取得执业医师资格的医师，按见习医师管理，必须在上级医师的指导与监督下开展各项诊疗活动。
第三条 手术权限的认定工作，遵循“各级医师担任手术的范围”的原则。
第二章 手术分级与授权
第四条 手术的分级
手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜和介入手术（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 手术分级目录参照《江苏省手术分级目录》 第五条 手术医师级别
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原则上依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、 住院医师
(1) 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
(2) 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、 主治医师
(1) 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
(2) 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、 副主任医师：
(1) 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
(2) 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、 主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 第六条 各级医师手术权限
1、 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3、 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
4、 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
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5、 低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
6、 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
7、 主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
8、 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
第七条 手术权限申报程序
对于申报权限的手术项目，外科医师必须能够独立开展，在上级医师的指导下完成5例以上该项手术，效果良好的，视为能够独立开展。其他手术由各科室自行规定并报医务科批准执行。
第八条 外科医师手术权限申报核准的具体程序
1、 各级医师需遵从各自可担任的手术范围，认真填写《南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申请审批表》；新申请或变更权限的医生并附《南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申报病历材料表》。
2、 《南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申请审批表》经科室集体讨论、初步审查，须负责医生、科室主任签署意见，报送医务科。
3、 医务科将查阅病历，核定各手术医生开展手术的情况。经核实后，院医疗技术临床管理办公室将各科室上报的《南京市江宁区第二人民医院医师手术权限申请审批表》报院医疗技术管理委员会讨论，讨论通过后由院医疗技术管理委员会对各级医师的手术权限进行授权；未经授权，该医师将不得独自开展各项手术。
4、 院医疗技术管理委员会将审定后的手术医师资质汇总表下发各手术科室并及时送达麻醉科和相关科室。
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第三章 手术审批
第九条 手术审批程序
1、 手术科室带组医师必须由主任医师或副主任医师担任，带组医师按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2、 科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。
3、 患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。
第十条 手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及带组医师的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。
常规手术：
1、 一级手术：带组医师审批，主管的主治及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单。
2、 二级手术：科主任审批，高年资主治及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单。
3、 三级手术：科主任审批，由副主任及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单，报医务管理部门备案。
4、 科主任审批，由高年资副主任及以上医师或相应手术级别的医师报手术通知单，报医务管理部门备案。
第十一条 特殊手术审批
1、 属下列情形之一的可视作特殊手术：
(1) 手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；
(2) 各种原因导致毁容或致残的；
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(3) 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； (4) 同一病人24小时内需再次手术的； (5) 高风险手术；
(6) 邀请外院医师参加手术者的； (7) 人体器官移植手术；
(8) 虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； (9) 重大的新手术以及临床试验、研究性手术； (10) 国家或省卫计委有其他特殊技术准入要求的。
2、 特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、 第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。
4、 由外院专家指导开展的新技术、新项目手术，必须由外院专家担任术者。本院医师担任第一助手，其必须在完成一定手术量的基础上，方可申请相应手术的资质准入。
5、 第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
6、 第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
7、 急诊手术
在需紧急抢救生命的情况下，值班医生资质不够，实施手术超出自己手术权限时，应立即口头请示上级医生，并在上级医生暂时不能到场主持手术期间，有权主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救
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