指标 1.本地区使用规范的电子病例系统的医院数量 信息系统建设 县医院 城市社区卫生机构 乡镇卫生院 本地区使用医院管理信息系统的医院数量 城市医院 县医院 城市社区卫生机构 乡镇卫生院 与社区卫生机构/卫生院联网信息系统的医院 城市医院 县医院 2.健康教育专项工作开展次数 医院承担社会责支农（支边）任务次数 任 对口支援贫困地区任务次数 免费救治贫困病人人次数 欠费贫困病人救治人次数 欠费贫困病人救治人次数 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援次数 城市医院 单位 个 数据来源和收集方法 （1）卫生局医政、医管、规财和信息部门填写 （2） 如上述部门无相关数据，请专门汇总统计机构数据 个 个 个 个 个 个 个 个 个 个 个 个 次 （1）卫生局医政、医管、疾病控制、基层和妇幼部门填写 （2） 如上述部门无相关数据，请专门汇总统计机构数据 次 次 次 人次 人次 人次
表3-1 试点公立医院卫生人员情况表
本表所有人员情况数据，由医院人事、财务部门根据本机构实际情况填写。
表3-2 试点公立医院卫生服务提供情况表
指标 1.门急诊服务 2.住院服务 传染科 精神科 中医科 分级护理合格率 3.医院承担社会责任 免费救治贫困病人人次数 欠费贫困病人救治人次数 人次 人次 支农（支边）任务次数 对口支援贫困地区任务次数 次 次 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援次数 次 健康教育专项工作开展次数 床日 床日 床日 % 次 实际占用总床日数 其中：儿科 床日 床日 医务或信息部门统计填写 医务部门统计填写 医务、科教、人事等部门统计填写 门诊总处方数 单位 张 数据来源和收集方法 医务或信息部门统计填写
表3-3 试点公立医院收支基本情况表
指标 1.支出情 津贴补贴 况 奖金 社会保障缴费 万元 基本工资 单位 数据来源和收集方法 财务部门根据卫生财务系统数据填写 万元 万元 万元 万元 伙食补助费 其他工资福利支出 科研支出 教学支出 对外投资支出 承担社会公益工作支出 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援支出 支农（支边）支出 对口支援贫困地区支出 防保工作 万元 万元 万元 财务或科研教学部门统计填写 万元 万元 财务等相关部门统计填写 万元 医务、科教、人事等部门统计填写 万元 万元 万元 “医疗机构基本数字及财务分析表”中“五、城乡防保”中相关数据 防保工作支出 万元 防保财政补助 万元 2.医保病人欠费 欠费情况 自费病人欠费 医疗纠纷欠费 公费医疗病人欠费 万元 “医疗机构基本数字及财务分析表”中对应数据 万元 万元 财务、医务部门统计填写 万元 财务部门统计填写 3.药品进销差价收入 医疗效药品差价率 万元 % % 益 管理费用占机构总支出的比例 4.流动资产收益率 资产收益 固定资产收益率 % % 财务部门统计填写 5.资产负债率 偿债能力 速动比率 6.次均处方费用 处方费注射费 用 其他 药费 流动比率 % “医疗机构基本数字及财务分析表”中“二、负债及偿债能力” % % 元 元 元 元 财务部门统计填写 附7
表1 公立医院改革试点城市基本情况调查表
填报单位：________省（自治区、直辖市）__________（地/市）卫生局
单位负责人：_______________ 调查表填写人：_______________ 联系电话：_______________ 填报日期： 年___月___日 质量核查员：_______________ 核查日期和时间：______年___月___日 核查结果： 1.合格 2.退回修改
填表说明
1.本表由被调查地区卫生局负责填写。本表所有指标均为全市整体情况，含市本级和所辖区县情况。
2.请先阅读每张调查表后面的填表说明和指标解释，然后按照要求填写。
3.如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应的格子里划“---”。如果实际数字为0，则填写“0”。请不要空格。
4.如遇特殊情况，请用文字说明。
表1-1 公立医院改革试点地区社会经济发展基本情况表
指标 1.1-1 总面积 单位 万平方 2007年 -- 2008年 -- 2009年 地区基1-2 行政区数 公里 个 个 本1-3 行政县（市）数 情况 2.2-1 地区生产总值 社会2-2 地区财政收入 亿元 亿元 亿元 元 元 元 元 % 户 万人 万人 万人 万人 万人 万人 万人 万人 万人 万人 ‰ 岁 ‰ 经2-3 地区财政支出 济2-4 城镇居民人均可支配收入 状况 2-5 城镇居民人均消费支出 2-6 乡村居民人均纯收入 2-7 乡村居民人均消费支出 2-8 15岁及以上人口文盲率 3.3-1 居民户数 人口3-2 常住人口数 情3-2-1 城镇人口数 况 3-2-2 乡村人口数 3-3 户籍人口数 3-3-1 非农业人口数 3-3-2 农业人口数 3-4 流动人口数 3-5 15岁以下人口数 3-6 60岁及以上人口数 3-7 65岁及以上人口数 4.4-1 死亡率 人群4-2 居民期望寿命 健4-3 婴儿死亡率 康4-4 孕产妇死亡率 状况 4-5 传染病发病率 5.5-1 城镇职工医疗保险参加人数 医5-1-1 参保率 1/10万 1/10万 万人 %