经外周静脉置入中心静脉导管应用过程中常见问题的原因分析及护理
2006年第12卷第3期
部按压止血不足。3.3.2 护理 穿刺后局部加压包扎30min,必要时针眼处覆盖明胶海绵止血;置管后3d内术肢减少活动,避免剧烈活动;穿刺处出血后及时更换贴膜,消毒,清理血液,因血液是最好的培养基,极易滋生细菌导致感染;患者化疗后骨髓功能受抑制,血象下降,及时与医生取得联系,升血治疗。3.4 穿刺局部疼痛 3.4.1 原因分析 主要原因是患者血管条件较差,经局部反复穿刺后置管成功,对血管和局部组织损伤后引起。3.4.2 护理 穿刺前对血管条件进行充分评估;进行心理疏导,解除紧张情绪,取得良好的配合;由富有经验技术熟练的护士进行穿刺;穿刺前可行局部热敷,术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈;尽可能选择粗、直、弹性好、分支少的血管,尽可能保证一次穿刺成功;如经过多次穿刺,置管后行理疗,连续7d;必要时可外涂扶他林乳剂;如疼痛影响睡眠,可酌情应用安眠药。3.5 导管堵塞 3.5.1 原因分析 未严格执行正压脉冲式封管;封管时应用了小于10ml的注射器,导致导管尖端三向瓣膜结构的破坏,血液返流进入导管;应用导管抽血后,冲管不彻底;持续应用配有脂肪乳剂的大静脉营养袋,未严格执行每4h冲管1次;术肢持重物;患者活动,咳嗽、便秘时静脉压力增大,使血液返流至导管。3.5.2 护理 每次输液完毕,必须用不少于10ml的生理盐水正压脉冲式封管,[5]用导管抽血,,PICC导管进行抽血操作,大静脉营养袋,氨基酸及高浓度葡萄糖等,液体粘稠度高,脂肪乳剂分子大,容易在导管壁上形成沉淀,最终导致导管堵塞。如果必须应用PICC导管输注大静脉营养袋,必须保证每4h冲管1次方能保证导管通畅。对患者进行健康宣教,术肢避免提、持重物,以避免术肢压力增大导致三向瓣膜向内打开,血液返流入导管引起导管堵塞。加强护士规范性操作的培训,提高一次性穿刺成功率,可减少堵管的机率[6]。随时观察导管情况,如可疑血液返流应立即进行处理。导管堵塞后应在6h内处理,此时血栓形成时间短,对溶栓药物敏感[7]。导管堵塞后可采用以下方法处理:生理盐水20ml+尿激酶10×104U或生理盐水20ml+肝素钠12500U缓慢静推(如阻力较大,不可暴力推注),保留20min抽出后再静推回抽,如此反复,导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管,如果通管失败,应拔除导管。3.6 血栓形成 3.6.1 原因分析 肿瘤晚期患者血液粘稠度高,处于高凝状态;患者血管条件较差,经反复穿刺置管成功,血管内皮损伤,形成血栓;PICC毕竟是一种异物,长期留置在血管中容易形成涡流,导致血栓形成。3.6.2 护理 选择血管时,尽量选择较粗、直、充盈度好的血管,可减轻导管在血管中产生的涡流作用,避免血栓的形成;穿刺前应用肝素盐水完全浸泡并预冲洗导管,现已证明肝素能被血管内皮吸附,促进内源性氨基多糖释放,使受损内皮细胞电荷恢复,防止血小板粘附,促进血液流动性,预防血栓形成[4];穿刺时尽可能保证一次穿刺成功,避免对血管内皮产生损伤,如可疑血管内皮损伤,可在置管后3d内给予小剂量的抗凝治疗,以利于内皮修复,避免血栓形成;如术肢出现肿胀、麻木等不适,经血管超声确诊血栓形成,可给予全身溶栓药物治疗,如溶栓治疗失败,可在导管室行溶栓取栓治疗,必要时可拔除导管。
肿瘤科护理
3.7 导管渗漏
3.7.1 原因分析 锐器划伤;留置中贴膜使用不规范,贴膜边缘未贴在路呃式接头的硬端,而是在柔软的导管上,导管长时间弯折扭曲,导管损伤导致渗漏。3.7.2 护理 PICC使用过程中应时刻注意远离锐器,防止锐器划伤导管;对护士及患者和家属进行知识宣教,使其了解更换导管贴膜的操作要领和程序,在住院期间规范维护导管,出院后,由患者和家属指导未经过规范培训的护士进行导管的维护;如已发生或可疑导管渗漏,应立即在无菌操作下于渗漏的上端垂直剪断导管,接上备用的减压套筒和路呃式接头,并连接可来福输液接头,用20ml生理盐水脉冲式封管,外敷透明敷料,再以蝶翼交叉的方式固定导管与贴膜。3.8 导管异位 3.8.1 原因分析 PICC导管穿刺过程中患者配合不理想,偏头不到位,术肢与躯干未成垂直角度;穿刺血管选择的是头静脉、贵要静脉和正中静脉以外分支较多的静脉;患者血管畸形。3.8.2 护理 穿刺前对患者进行宣教,讲解置管的目的、意义、术中体位与配合的重要性,取得患者的配合并在术前练习偏头动作。穿刺前对患者的血管情况进行正确的评估,尽可能选择规定的头静脉、,其他小静脉管径细,血,,,导致送,提示导管未送,可在导管室在血管显,应用导丝将导管重新送入上腔静脉。3.9 导管漂移 3.9.1 原因分析 PICC导管留置过程中从事剧烈运动或剧烈咳嗽等,导致上腔静脉压升高,导管产生折返导致漂移移位。3.9.2 护理 PICC导管留置前、中要对患者进行相关知识宣教,强调留置期间避免剧烈运动的重要性。如果剧烈运动或咳嗽后出现颈部包块及疼痛、头痛等,应及时予拍X光片观察,确认PICC导管的走行和位置。本组出现2例导管漂移,1例为蹦跳活动后,1例为剧烈咳嗽后,感觉颈部不适,次日输液时出现颈部包块,头部胀痛不适,怀疑上腔静脉压迫综合征行X光片检查,见PICC导管由上腔静脉折返至锁骨上静脉内,呈S型进入颈内静脉。可在显影状态下,后撤导管至锁骨上静脉继续保留使用或在导管室应用导丝将导管重新送入上腔静脉。3.10 导管脱出 3.10.1 原因分析 导管固定不合理;更换贴膜方法错误;穿脱衣服或睡眠时意外拔出。3.10.2 护理 对护士进行专门培训,合理、严格地进行导管的维护,尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方式;更换贴膜时动作应轻柔,应从下向上撕去贴膜,以避免撕贴膜时将导管带出;教会患者及家属改良术肢衣袖,以避免穿脱上衣时将导管拔出,尤其是在睡眠时保护好导管,防止意外情况的发生。3.11 导管脱落进入体内 3.11.1 原因分析 由于各种原因导致导管渗漏需剪断导管、更换减压套筒及路呃式接头时,导管与路呃式接头衔接不紧。3.11.2 护理 当各种原因导致导管渗漏时,应以无菌剪与导管呈90℃垂直剪断导管,穿过减压套筒后与路呃式接头衔接时必须连接紧密无缝。如发生导管脱落且进入体内,应立即备皮,在导管室经股动脉穿刺后送入导丝将导管取出,穿刺处加压包扎固定,返回病房后术肢继续加压包扎并制动6h,观察生命体征、足背动脉搏动及皮肤温度、色泽,24h后如无异常情况方可去除绷带,正常下地活动。
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