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个人健康风险评估问卷
姓名：____________ 性别：______ 年龄：______ 联系电话：__________________________
（一）健康指标
1、身高______厘米
2、体重________公斤
3、腰围_______ 厘米
4、您最近一次测量的血压值为 ____/____mmHg
如果您不知道您的血压，请按照下面的标准进行估计：
A高 B 适中或低 C 不知道
5、您最近一次血中的胆固醇含量为__________
A〈=200mg/d B 200-239mg/d C >=240mg/dl
如果您没有测量过，请按照下面的标准进行估计：
A高 B 适中或低 C 不知道
（二）健康行为
1、 您目前的吸烟状况：
A 不吸烟（跳至第 4 题） B 正在吸烟 C 已戒烟（跳至第 3 题）
2、如果您仍在吸烟，
1）平均每天吸多少支： A <10 B 10-19 C 20-29 D>=30
2）您已经吸烟多少年？ A <10 B 10-19 C20-39 D>=40
3)您想戒烟么？ A 不想戒烟 B 犹豫不决 C 准备戒烟 D 戒烟后又复吸
3、如果您已经戒烟，
1）您从戒烟到现在有多久了？
A <6 个月 B 6 个月 C 1 年 D 2 年-10 年 E>=10 年
2）戒烟前两年，平均每天吸多少支烟？
A <10 B 10-19 C 20-2 9D>=30
4、请女性回答：你有无被动吸烟？ A 无（跳至第 7 题） B有
(被动吸烟：不吸烟者一周中有一天以上每天吸入吸烟者呼出的烟雾多于 15 分钟)
5、您已经被动吸烟多少年了？____
A <10 B 10-19 C 20-29 D>=30 E 记不清
6、平均每日被动吸烟支数_____
A <10 B 10-19 C 20-29 D>=30 E 记不清
以下问题请按您过去 30 天的情况回答：
7、在过去 30 天内，您是否饮用过含酒精的饮料？
A是 B否