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1.4 食管癌 A 没有 B 有 C 不清楚
2、高血压 A 没有 B 有 C 不清楚
3、心脏病 A 没有 B 有 C 不清楚
4、糖尿病 A 没有 B 有 C 不清楚
5、高脂血症 A 没有 B 有 C 不清楚 您是否有以下病史
1、心脏病 A 没有 B 有 C 不清楚
2、糖尿病 A 没有 B 有 C 不清楚
3、高血压 A 没有 B
4、慢性支气管炎或肺气肿
5、乙型肝炎或肝硬化 A
谢谢您的参与！ 有 C 不清楚 没有 B 有 C 不清楚 没有 B 有 C 不清楚
调查对象编号______________
调 查 日 期 ____年____月___日
医师签名 ________
A