报告一
经济体制改革与中国的医疗卫生事业
——中国医疗卫生体制变化的经济、政治、社会背景
丁宁宁
中国开始关注经济体制改革的社会后果，是1992年邓小平南巡讲话以后的事情，起因于国外媒体对中国居民收入差距过大的批评。但是突如其来的亚洲金融危机，又把举国上下的注意力拉回经济领域。这次“非典”的爆发，终于使公众了解到我们的医疗卫生体系有多么脆弱，把公共卫生服务问题推上了政府的议事日程。
国际组织的各种资料显示：与经济上的巨大成就相比较，在社会发展指标的许多方面，中国已经从改革开放前发展中国家的楷模，落到了一般发展中国家的后面1。公共卫生服务只是其中的一个问题。要弄清医疗卫生事业中各种矛盾产生的根源，就需要认真地回顾一下中国改革开放的过程，以便在今后的工作中切实地加以改进。
尽管目前中国决策当局已经将社会发展目标提到了与经济发展目标同样的高度，但社会发展指标的改善，以及包括公共卫生在内的社会政策与社会服务体系的重建，不是一件短期内能够“大见成效”的事情。一方面，国内学术界对如何协调经济、社会两大发展目标存在争议；另一方面，当前体制、政策上的许多具体障碍，也需要在实践中逐步地加以排除。
一、改革开放前的中国经济体制与医疗卫生体制
改革开放前，中国经济处于社会主义工业化的原始积累阶段：80％以上的人口生活在农村，农业产值占GDP 的比重达30％以上，社会、经济的二元结构特征明显。政府控制主要农产品、主要工业产品的价格，将城市居民的工资水平稳定在一个较低的水平上，但为他们提供比较完善的社会保障。农村居民仍然以自给性生产为主，实际收入大大低于城市居民，但由于“集体”组织的存在，“集体”内的成员之间事实上存在着一种相互保障的关系。依靠以上制度安排产生的较高积累率和前苏联的技术援助，新中国奠定了自己的现代工业基础。
中国的传统经济体制与前苏联的计划经济体制相比较，相似之处是决策权的高度集中。但由于两国经济发展阶段上的差距，特别是在广大农村仍以自给性生产为主的情况下，中国经济的计划水平和决策集中程度，从来没有达到过前苏联的高度2。中苏两党分歧公开以后，中国曾经力图摆脱苏联模式。但由于种种原因，中国经济体制没有走出“一统就死，一放就乱”的循环，未能脱离“战时经济”特征：政府动员能力很强，经济计划水平较低；强调政治责任，但不讲求经济效益。
中国计划经济时期的医疗卫生体制与当时的政治目标及经济体制有着非常密切的关系。与二战后取得独立的大多数发展中国家不同，新中国是在工农底层革命的基础上
12
“中国：推动公平的经济增长”，《世界银行研究报告》，清华大学出版社2003年版。 柳随年、吴群敢：《中国社会主义经济简史》，黑龙江人民出版社1984年版。
诞生的，而非仅仅得益于反法西斯战争胜利，社会平等观念很强。其次，近代中国没有完全沦为西方的殖民地，因而在向西方国家学习的同时，中国知识界一直保持着相对独立的判断能力，在制度创新问题上没有框框。第三，尽快摆脱“东亚病夫”的屈辱历史，是新中国领导人和广大群众的共同心愿。
因此，建国初期，中央政府提出了新中国卫生工作的四大方针：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。政府充分发挥当时动员能力强，社会组织水平高的优势，在政府控制药品、医疗设备和基本医疗服务价格的计划经济体制基础上，逐步建立起一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共卫生和医疗服务体系。短短的30年内（1949～1979），婴儿死亡率和人均期望寿命指标有了明显的改善。即使在文革时期受到了巨大的外部冲击，这一体系也继续发挥着自己的作用3。
由于社会、经济层面的二元结构，医疗卫生服务体系在城镇地区和农村地区的组织方式之间有很大的区别。城镇地区的医疗卫生体系由政府直接组织并承担几乎所有费用，农村地区则实行政府有限支持下的、低付费的合作医疗制度。
在“统收统支”的传统经济体制下，城市干部、职工只需支付“挂号费”等极少量费用，医疗卫生费用或者来源于各级财政（行政、事业单位公费医疗），或者由所在单位工会掌握的企业福利基金承担（企业劳保医疗）。由于实行政企不分的统一预算制度，存在着事实上的国家、地区、行业层面的费用统筹关系。
农村合作医疗制度以集体经济（公社、大队）为依托。集体承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资（工分），个人就医少量付费，政府提供有限的财务支持（包括低价药品、部分医疗设备、部分卫生防疫费用、少数医务人员工资等）；上个世纪70年代末，合作医疗制度曾经覆盖了农村大部分的人口。
虽然计划经济时期中国的经济发展水平很低，但医疗卫生体制建设的巨大成就是不可否认的。这种成就的获得，虽然与当时高度集中的经济体制密切相关，更主要的是得益于对社会目标的不懈追求。此外，带有政治动员性质的各种爱国卫生运动和全民健身运动的作用也不可忽视。
二、中国改革开放的基本特征及医疗卫生体制改革的特点
中国改革开放的基本特征有两个。一个是“以经济建设为中心”，另一个是“摸着石头过河”。
改革开放20多年来，中国政府的工作一直紧紧围绕着“经济建设”这个中心。经济体制改革与对外开放，目的都是为了加快国民经济的发展，事实上也确实取得了空前未有的成就。中国经济的高速发展，进一步推动了经济体制的全面变革，形成了改革开放与经济发展相互促进的良性互动局面。然而，这种对经济工作的过分关注，却导致了对社会领域问题的忽视，社会政策方面的改革明显滞后。改革初期，是社会政策调整服从于经济体制改革需要。90年代中期以后，由于社会上各种矛盾不断显现，社会政策问题逐步引起了决策层的重视。但是在很大程度上，社会政策领域的改革还是服务于经济体制改革，或者是为了缓解经济体制改革的负面后果。
邓小平有一句著名的话：不管白猫黑猫，捉住老鼠就是好猫；而且多次强调理论上“不争论”。所谓“摸着石头过河”，就是说中国改革并没有预先设定一个明确的目标，而是从解决经济生活中存在的问题出发，在实践中一步一步地摸索前进的方向。因此， 3
黄树则、林士笑主编：《当代中国的卫生事业》（上），中国社会科学出版社1986年版。
改革必然是渐进式的，提倡发挥群众和基层干部的积极性，更多地依靠政治动员，而不是专家规划。这样做的好处是：避免了激烈的理论争论和剧烈政治变动可能带来的消极影响；使干部、群众在心理上对体制转轨有一个逐渐适应的过程；从而保持了改革开放过程中经济持续、快速的增长；在“蛋糕做大”的同时，使多数老百姓的生活有所改善，从而保持了整个社会的稳定。
从改革进程看，1992年的邓小平南巡讲话到1994年的税制改革，可以看作中国经济体制改革的一个重要转折时期。以此为界，中国经济体制改革大体上可以分为两个阶段。
第一阶段改革开放从农村推行家庭联产承包责任制开始。主要措施是“行政性分权”，或者叫“放权让利”。其目的是为了克服传统经济体制“权力过于集中”的缺点。具体做法是“通过试点，取得经验，逐步推广”。与此同时，中央政府与地方政府之间实行“分灶吃饭”（推行多种形式的财政包干体制）；国营企业开始多种形式的扩大经营自主权试点；鼓励个体、私营、乡镇企业等非国营经济的发展；在广东、福建等沿海地区设立经济特区和开放城市。改革开放很快取得了明显效果。农业产量迅速提高，人民生活明显改善；计划控制部分不断缩小，市场调节比重不断增大；非国有经济比重逐渐上升，对外经济交往日益扩大。但是，也存在各项改革措施之间不配套、地方保护主义严重、中央财政收入比重下降，价格双轨制滋生腐败等问题。
1992年邓小平的南巡讲话，统一了党内的思想认识，明确了改革的目标是社会主义市场经济体制。进一步加快了经济体制改革和对外开放的步伐。
第二阶段改革开放从1994年的税制改革开始。其目的是提高两个比重（财政收入占国民收入的比重，中央财政收入占财政总收入的比重），以适应中央政府对经济实行宏观调控的需要。虽然改革目标与前一阶段有明显差异，但并没有完全摆脱前一阶段改革模式的影响。主要原因是：改革长期以来理论上准备不足；已经形成的既得利益阻碍改革进一步深化。因此，虽然税改扭转了中央财政比重逐年下降的局面，地方与中央之间的事权却没有划分清楚，如何确定政府预算中公共事业开支的比重，还没有形成比较一致的意见。此外，随着中国加入WTO 的步伐加快，市场优胜劣汰的作用越来越明显，居民收入差距不断扩大，加之亚洲金融危机的影响，各种社会矛盾逐渐显现出来。
上述经济体制改革的特点和阶段性，对改革开放以来的中国医疗卫生体制，产生了十分显著的影响。首先，作为社会政策的一个重要组成部分，中国医疗卫生体制改革明显地落后于经济体制改革。在早期改革开放的有关文献中，基本上没有医疗卫生事业改革方面的内容4。80年代中期以后，医疗卫生体制改革开始起步，其角色也是被动的，主要服务于经济体制改革目标，而非社会发展目标。例如为了推进国有企业改革，不得不进行城镇职工医疗保险的社会统筹等。第二，与经济体制改革类似，中国医疗卫生体制改革也是“摸着石头过河”，走一步，看一步，或者在原有的基础上修修补补。在医疗卫生体制改革问题上，中国至今没有形成一个比较完整的明确思路。第三，具体的医改内容、方式等受经济体制方面的影响过重，很多方案设计都是简单地服从于既有的经济体制框架，而没有充分考虑医疗卫生事业的自身规律。因此，医疗卫生事业的发展与改革出现各种问题也是很自然的。
时至今日，中国改革终究走出了“非集中化”的传统体制破坏阶段，重点逐渐转移到社会主义市场经济的制度建设上来。同时，鉴于长期单纯注重经济增长而积累起来的 4
高尚全主编：《中国经济体制改革十年》，经济管理出版社、改革出版社1988年版。
社会矛盾逐渐表面化，我们改革与发展的思路也开始进行重大的调整。政府在强调经济增长目标的同时，开始关注就业、劳动者权利等方面的社会问题，提出了经济、社会协调发展的新发展观。也正是在这样的条件下，我们才有可能实事求是地探讨改革开放以来我国医疗卫生工作中存在的问题与不足。
三、政府卫生支出比重下降的原因与后果 ——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之一
改革开放以来，中国医疗卫生领域总体服务水平下降的原因很多。其中一个重要的原因是政府卫生支出比重大幅度下降。这从根本上改变了医疗卫生事业的生存环境，迫使医疗卫生体制不得不发生适应性的变化。
改革开放以来，中国经济的年均增长率一直保持在7％以上，但财政收入占GDP的比重，却从改革初期的28％左右，下降到90年代初的14％以下。虽然1994年的税制改革扭转了财政收入比重下降的趋势，但直到2000年，财政收入占GDP的比重也仅恢复到15％左右。在这种情况下，尽管政府卫生支出占财政收入的比重没有明显降低，但由于财政收入占GDP的比重偏低，2000年政府卫生支出占GDP的比重，依然没有恢复到改革初期0.85％的水平。与此同时，卫生总费用占GDP的比重，却从3％左右上升到2000年的5.37％5。因此，政府卫生支出占卫生总费用的比重，便从改革开放初期的36％，下降到2000年的15％左右。也就是说，平均每年降低1个百分点。卫生总费用增加的部分，自然是老百姓掏腰包。
政府卫生支出下降的重要原因是财政“包干”。改革初期，为了调动地方政府的积极性，国务院决定从1980年起，对各省、市财政试行“划分收支，分级包干”的办法。在具体执行过程中，演变为多种形式的包干。例如收入递增包干、总额分成加增长分成、上解额递增包干、定额补助等。财政包干的好处是鼓励地方政府发展生产，增加收入，节约开支；避免中央政府管得过细，干预过多。问题是经济增长的“剩余索取权”长期归地方，必然削弱中央政府的财力。这一点在包干开始时并不明显，1987年国营企业全面承包后则迅速显现，中央政府不得不重新开始集中财力，在1994年实施了以分税制改革。
在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距的和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降带有明显的“累退性”。也就是说，除西藏以外，越穷的省份，政府的卫生支出下降越快。城乡差距的问题就更严重了。改革开放前，虽然也存在政府卫生支出“重城轻乡”问题，但是在中央政府“把卫生工作的重点放到农村去”的指导方针和相关政策措施下，差距实际上有所缩小。改革开放以后，来自上面的压力消失，城乡之间的政府卫生支出差距迅速扩大。以1998年为例，全国卫生总费用是3776亿元，其中政府卫生投入为587.2亿元，用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％。
政府卫生投入不足所带来的最直接影响是医疗卫生服务机构行为的改变。在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于“事业单位”，所有的开支都来自 56
7
6
资料来源：卫生部网站（www.moh.gov.cn） 《国发〈1979〉176号文》。 7
周雁翎：“公平、效率与经济增长：转型期中国卫生保健投资问题研究”， 2003年，转引自《中华读书报》，新华网（2003-12-16 ）
政府预算。从1980年开始的财政“分灶吃饭”改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了“预算包干、节余留用”的办法。但实际执行中，政府行政机关必然是“包而不死”，真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。1994年税制改革以后，虽然中央财政收入比重有所上升，但“卫生事业费主要来自地方财政”的状况并没有改变。因此在全国不少地方，省（不包括省）以下的科教文卫机构得到的政府事业费比重反而进一步下降了。
政府事业费减少的直接后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。加之医疗保险改革中的种种不确定因素，使得很多医院的正常业务收入，也变得十分不稳定。公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降。1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2％下降到38.8％，农村卫生防疫站的该比重从40.2％下降到34.8％8。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种“创收”活动来维持自己的运转。
为了鼓励“创收”，医疗卫生机构的内部分配制度必然要进行相应的调整。普遍的做法是将“创收”收入与小集体甚至个人收入“挂钩”。如果说早期的“创收”还是一种被迫的适应性行为，然而随着经济利益诱导作用的不断强化，“创收”则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为。其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。这是改革开放以来卫生总费用不断攀升，医疗卫生服务总体水平不断下降的根本原因。
改革开放以来，虽然中国的医疗装备水平明显改善，医疗服务供给能力大大增加，却都不足以缓和老百姓对医院服务质量下降和医疗费用上升的不满情绪。针对医患矛盾不断上升的情况，政府采取的措施却令人费解。最高人民法院颁布的“举证倒置”的司法解释，不仅没有起到缓和医患矛盾的作用，反而导致了防御性医疗的消极后果。
四、医药生产流通与监管体制方面的变动 ——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之二
医疗费用增长过快甚至失控是目前中国医疗卫生事业发展中最令人关注的问题，也是导致其他诸多问题的根源。虽然医疗费用增长有其它因素的影响，比如人口结构老化、医疗技术提高以及疾病模式转变等等，但更突出的原因在于服务过程中的非正常因素，其中最为严重的是药品的滥用及药品价格失控。而在这一问题上，除医院以及医疗服务人员行为的问题外，还有一个重要的原因是医药生产流通与监管体制的变动。
传统计划体制时期，药品的生产、流通由化工部、商业部负责，药品质量管理由卫生部负责。1978年，原商业部领导的中国药材公司、中国医药公司，与化工部领导的中国医药工业公司、卫生部领导的医疗器械工业公司合并，成立了国家医药管理总局，由卫生部代管。1982年更名为国家医药管理局，划归国家经委领导9。在以后的改革过程中，国家经委几经撤消、合并，医药行业管理机构的隶属关系也随之不断变动，职能也
89
资料来源：卫生部第二次国家卫生服务调查分析报告，卫生部网站（www.moh.gov.cn）。 黄树则、林士笑主编：《当代中国的卫生事业》（下），中国社会科学出版社1986年版。