社区医疗卫生机构所面临的问题也很严重。不仅对大批城乡居民的基本医疗服务需求构成了威胁，一些基本的公共卫生工作也陷入无人承担的局面。
中国居民医疗需求满足水平的分化程度实在令人触目惊心。城乡之间，据卫生部统计，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5％；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5％。这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。即使在城市内部，因不同群体之间的巨大收入差距，需求满足程度也相差甚远。总之，在部分高收入群体日益追求高技术、高质量服务的同时，城市低收入阶层和绝大部分的农村居民，由于缺乏支付能力，不得不降低自己的医疗服务需求。比较1993年和1998年两次“国家卫生服务调查”的结果，可以明显地看到这一点。因经济困难有病不就医或中途退出治疗的人员比重，以及由于经济上的原因应住院治疗而未住院的人员比例都呈现明显攀升的趋势
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。在一些贫困农村，应住院治疗而未住院的人员比例达到80％。
表1：因经济困难未就诊的比重（％）
1993 1998
大城市 3.21 36.69
中城市 2.40 23.48
小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村 9.58 42.96
15.10 30.09
21.36 31.67
19.55 42.29
24.42 38.72
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表2：因经济困难未住院的比重（％）
大城市 中城市 小城市 34.09 53.12
33.87 58.43
53.47 70.77
一类农村 47.95 63.80
二类农村 三类农村 四类农村 63.15 54.12
61.14 70.26
67.72 69.38
1993 1998
需求满足程度差异问题，特别是经济困难群体所面临的困境已经受到多方面重视。一些地方政府及有关国际组织也开始探索对贫困群体的医疗援助制度建设。但是应当看到，整个收入差距水平在短期内是难以扭转的。在这种情况下，如果没有医疗卫生体制的全面调整，针对特定群体的援助手段并不会产生应有的效果。比如，在社会上大多数人不能进入制度化保障体系的情况下，只对少数贫困者提供援助，既难以避免其他群体对相关医疗资源的侵蚀，也无法解决“贫困陷阱”问题。
八、医疗卫生体制变动的后果及其对发展的影响
中国的经济体制改革彻底改变了传统医疗卫生体制生存与发展的基础，以至于医疗卫生体制必须进行改革。然而，根据前面对中国医疗卫生各个领域的分析，由于多种因素的影响，迄今为止并没有形成适合目前经济和社会发展基本要求的医疗卫生体制。正如社会各界普遍意识到的，无论是卫生筹资与分配的公平性还是医疗资源的利用效率都变得越来越差。但更为值得关注的，是其严重的经济与社会后果。
首先是国民健康水平改善受到影响。以国际上通常用的两个指标，平均期望寿命和婴儿死亡率来衡量，从1980～1998年，世界平均期望寿命增加了4岁。其中低收入国家增加了3岁，中等收入国家增加了5岁，高收入国家增加了4岁， 而1981～2000年，中国只增加了3.5岁。在婴儿死亡率方面，虽然中国目前（2000）的婴儿死亡率为28.4‰，
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资料来源：同上，数字已与卫生部网站（www.moh.gov.cn）核对过。 《卫生部第二次国家卫生服务调查分析报告》，卫生部网站（www.moh.gov.cn）。
低于世界平均水平44‰，略低于于中等收入国家的30‰；但是从1980到1998年，低收入国家下降了29‰，中等收入国家下降了23‰，高收入国家下降了9‰，整个世界平均降低了23‰，中国却只降低了6.3‰(1981～2000)19，比高收入国家的下降率还小。
此外，出现了一些令人不安的迹象。第一，流行性疾病问题日趋严重。解放后国内已基本绝迹的性病重新泛滥成灾；作为世界性疾病的艾滋病人数已经近100万；原已得到控制的结核病发病率有所回升；乙型肝炎病毒携带者人数居世界第一（约1.4亿人），且发病率还在继续上升。第二，地方性疾病没有得到有效控制。南方省区的血吸虫病例重新出现；1999年，地方性氟（砷）中毒的县（区）有1289个，受威胁的人口多达1.1亿。大骨节病的活跃重病区主要集中在西部地区，受威胁人口约1600万，致残率高达33％20。第三，残疾问题突出。目前中国有各类残疾人约6000万，而且每年还在不断增长。目前每年新生儿中的残疾数量就有80到120万21。
由于经济发展及居民收入的不平衡，国民健康水平的城乡差异、地区差异以及群体差异逐渐增大。
第二是直接影响社会的稳定。虽然很多疾病问题，以及因疾病导致的经济和心理压力通常由个人和家庭来承担，但如果一个社会中有相当数量的人群由于经济困难无法化解其疾病风险，则必然会带来诸如贫困、自杀、家庭破裂、犯罪率上升等一系列社会问题，直接影响社会的稳定。根据各方面的研究和报道，近年来中国此类问题的发生有明显的上升趋势。
除了个别社会成员因医疗保障问题可能对社会产生威胁外，目前群体间医疗需求满足程度差异的日趋扩大对群体间关系的消极影响，以及由此带来的公众对于体制改革和政府有关政策的支持程度降低也不可低估。虽然绝大多数老百姓在改革开放过程中确实获得了实惠，但人们同样对计划经济时期基本医疗（还有教育）领域享有的比较公平的社会权利记忆犹新。改革开放以来，一部分人甚至大部分人这方面的社会权利被忽视了，由此而产生的不满情绪也是一种现实。
此外，现行医疗体制对社会道德和医患关系的负面影响也很大。城乡低收入阶层无力支付医疗费用，对医院的“救死扶伤”宗旨和医生的职业良心形成了严峻的挑战。在传统体制下，由于政府承担最后责任，对于急诊病人，事故伤员的抢救，医院从来没有犹豫过。而在目前，基于医疗机构对利益的过分追求，以及政府卫生行政部门的不作为态度，只认金钱而背离 “救死扶伤”人道主义传统的情况已经非常普遍，并对其他很多领域也产生了不良的示范作用。医患矛盾不断上升。
第三是影响改革的推进。通过医疗卫生体制改革促进其他领域特别是经济领域的改革一直是医疗卫生体制改革的重要目标之一。但从现实的情况看，不仅没有为其他领域的改革提供支持，反而在很多方面形成了障碍。由于医疗保障制度只覆盖少数社会成员，且以公有制部门为主，因此，不利于不同所有制企业间的平等竞争，不利于劳动力在不同所有制之间、不同部门之间、城乡之间的流动。对于非公有制经济的成长、国有企业和公共部门改革，以及城市化等等，都是一个十分不利的因素。
第四是对经济增长的消极影响。多年来之所以对医疗卫生事业发展重视不够，是因
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资料来源：王绍光：“中国公共卫生的危机与转机”，《比较》第7期，吴敬琏主编，2003年，中国方面的数字已根据卫生部网站（www.moh.gov.cn）修正。 20
李剑阁：“农民就业、农村金融和医疗卫生事业问题的几点意见”，《比较》第7期，吴敬琏主编，2003年。 21
参见《中国提高人口出生素质、减少出生缺陷和残疾行动计划（2002～2010）》。载于中国卫生部网站。
为对经济增长单纯而过分的追求。但忽视医疗卫生事业的结果，反而对经济增长产生了严重的负面影响。卫生经济学的研究早已证明，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法得到满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也必然加重全社会的疾病负担甚至带来传染病蔓延等问题。不仅会增加当期的医疗卫生费用支出，而且会带来劳动力资源的损失并对长期发展构成不利影响。这些问题在目前中国事实上已经出现。全社会医疗支出的大幅度增长就是明显的例证，“非典”对经济的影响或许是更加有力的证据。
当然，现行医疗卫生体制对经济的负面影响并不限于以上方面。由于基本医疗保障的覆盖面过低，绝大多数居民不得不自己负起保障健康的责任。90年代中期以后，为了缓解通货紧缩，银行连续7次降低利率，但居民的储蓄率仍居高不下。其中一个重要原因是社会预期消极。社会保障与公共服务体制改革给老百姓的印象是：将来无论是养老、治病、还是子女上学，政府都不管了。他们只好压缩自己的近期消费来“未雨绸缪”，其结果是通货紧缩的长期化。
九、学一点现代经济学的基本常识
改革开放后的中国，引入了国际上各种流派的学术观点，却没有出现我们希望的“百花齐放”局面。中国学术界摆脱了“政治决定一切”的思维定式以后，又陷入了市场万能论。这可以说是导致医疗卫生改革以及其他社会政策改革出现偏差的重要根源。
90年代中期，确立了社会主义市场经济体制目标以后，刮起了一股公共事业市场化的风。在居民收入差距已经十分悬殊的情况下，一些改革的受益者不是敦促政府担负起维护社会公平的责任，而是要求加快公共服务领域的市场化来牟取个人私利。在市场万能论的驱使下，不仅药品生产、流通领域引入了竞争机制，医疗卫生机构也要引入竞争，建立所谓“合理的补偿机制”。甚至政府也开始推卸普遍服务的责任，口号是国家不要“包揽过多”，鼓励医疗卫生机构自己去“创收”。似乎只要引入市场竞争，医疗卫生资源就会得到合理的配置，医疗卫生领域的一切问题（包括社会公平和普遍服务）就都迎刃而解了。这种“理论”是经不起实践检验的。道理很简单，与一般消费品和服务不同，医疗卫生服务的目的是提高全体居民的健康水平，使他们尽量不得病、少得病，相比之下，医疗卫生机构自身的经济效益是不重要的甚至是可以不予考虑的。因为要医疗卫生机构去追求自身的经济效益，最简单的办法就是想办法让人们多得病、得大病。这与医疗卫生事业的基本目标是根本冲突的。在竞争问题上，西方经济学也早已证明，鉴于医患双方的信息不对称，医疗卫生是一个“市场失灵”的典型领域，竞争并不能够带来医疗资源使用效率的提高。相反，如果将服务充分市场化，则会带来服务可及性降低、技术路线和服务重点偏离等一系列问题。
在医疗服务需求方面，与一般消费品也有本质上的不同。如果医疗卫生费用主要由个人承担，个人收入和财富上的不平等便转化为医疗卫生服务上的不平等。富人有钱享受高质量的医疗卫生服务，穷人则被排除在起码的医疗卫生服务之外。其结果不仅是贫困阶层的健康恶化，而且由于“贫穷疾病”的传染性质，必然对全体国民的健康产生负面影响，抑或通过其他方式增加经济和社会运行的代价与成本。因此，很多医疗需求都具有公共品或准公共产品特性，这也属西方经济学的基本常识。
在这些年的医疗卫生体制改革中，不仅在一些基本问题上违背了经济学的基本常识，一些具体制度设计也明显违背经济学常识，如城镇医疗保险制度中个人账户的引入、
新型农村合作医疗中以保障“大病”为目标的制度设计等等都是有明显问题的。
也正是因为医疗服务的特殊性，在任何西方市场经济国家，没有把医疗卫生充分市场化，政府的责任，包括基本公共卫生产品的提供、在一般医疗领域的筹资和分配，以及对医疗服务方方面面的干预等等都非常突出。在一些国家，很多方面甚至是计划方式。这些做法确实值得我们研究和反思。
医疗卫生事业与经济增长的关系也是目前很多人存在认识误区的地方。不少人认为，医疗卫生是消费性部门，发展医疗卫生事业可能会影响经济增长，而强化政府投入则会加大财政负担等等。很显然，这也都是不符合经济学基本常识的。前文我们分析了中国医疗卫生体制的缺陷已经对宏观经济增长构成了影响，事实上，这只是问题的一个方面。一个不好的医疗卫生体制必然会影响宏观经济增长，而一个好的制度设计则会促进经济的增长。比如，如果中国能够尽快建立一套广覆盖的、可以解决所有老百姓基本健康的医疗保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，而社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的保护必然会提高人口素质，强化国家竞争力；三是其可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济的增长。
目前很多人更关心财政能力问题，或担心发展医疗卫生事业，特别是强化政府作用是否会形成沉重的财政负担。对此，一方面需要认识到，目前中国的医疗卫生总投入已经不低，问题主要是筹资过分依靠个人。如果能够利用公共权利，比如通过特定的筹资方式，把目前主要由个人支出的费用集中起来进行再分配，并不会对其他经济体系的运转构成影响，甚至还能够在全面改善国民总体健康水平的前提下降低全社会的医疗卫生支出水平，将更多的资金投入到经济建设中。另一方面，即使财政对卫生的支出增加在一定时期内会给财政带来压力，但财政投入增长的同时，居民个人医疗卫生投入就会同步减少并会转化为消费或投资，整个经济总量就会增长，税收也会同步增长，所以，整个经济循环就会改善。另外，强化政府对医疗卫生事业的投入，特别是加强面向公众的公共卫生和基本医疗服务体系建设，对于扩大就业等作用也都会非常明显。
从中国目前的现实看，困扰经济增长和社会发展的问题有很多，比如收入差距过大问题、比如“三农”问题等等，虽然采取了很多措施都未见明显成效。但如果稍稍转换思路，积极推进包括医疗卫生事业在内的各项社会政策的完善，其作用可能会比一般性经济政策更加有效。比如在收入分配问题上，医疗保障体制就是一种非常重要的再分配手段，制度合理，必然会缓解收入与消费差距。在农村发展问题上，如果能够全面解决农村居民的基本医疗保障问题，可能就是比任何直接经济援助以及各种税费减免更有效的、更能够让农民得到实惠且更能够获得农民支持与信任的手段。其实，好的社会政策不仅仅考虑公民权利等政治和社会问题，其经济意义同样不可忽视。