有所削弱。医药的质量管理职能则一直留在卫生部，1998年转归国家食品药品监督管理局。虽然机构、职能依然存在，但政府对医药（包括医疗器械）生产、流通企业的质量、行业管理，实际上早已名存实亡。
表面看来，改革开放后的中国药品管理体制与美国有许多类似之处，实际情况却相去甚远。美国是联邦制国家，但药品生产许可权集中于联邦政府（FDA）。中国是单一制国家，改革后却将药品生产许可权下放到省级政府。各个省（直辖市、自治区）的药品质量管理机构都拥有独立的药品审批权。通过审批的药品可以在本省（直辖市、自治区）内生产、流通。由于资金、技术能力方面的限制，分散审批必然导致药品生产许可管理上的放松。即所谓“国药批不下来走地药：药批拿不着上健字号”。在发展本地经济的利益驱使下，全国一下子出现了几千个药厂10。名目繁多的药品、保健品广告充斥着几乎所有的电视频道，假药劣药防不胜防。
加入WTO前，中国国有及国有控股医药批发企业的商业销售额比重高达90％以上，但是药品流通领域的秩序却极为混乱。国家名义上对药品批发实行管制，但是在“放权让利”过程中，原来统一的三级医药批发系统被肢解为上千个医药批发企业，隶属于不同级别的地方政府。这种企业经济利益与地方政府利益的结合，不仅使政府管制形同虚设，而且必然产生逆向淘汰机制。结果是药品批发企业的数量越来越多，经营规模越来越小。近年来，药品批发企业已增至16,000多家，年经营额超过2,000万元的却不足400家11。
由于医药本身的特殊性质，加之地方保护主义的存在，市场竞争并没有带来效率的提高和生产、流通的集约化。在政府控制医疗卫生机构服务费用的情况下，医药企业之间的过度竞争，为医疗卫生机构“创收”的提供了一个难得的机会。目前中国的药品销售主要还是通过医生的处方，在医院的药房实现的。出于竞争的需要，医药企业通过药品高定价来扩大毛利空间，并将其中的大部分，作为销售成本转让给医院药房，已经是一个公开的秘密。药商按处方数量私下给医生回扣的事情也屡见不鲜。这不仅成为医疗费用的上升的一个重要因素，而且严重地腐蚀了医疗卫生队伍。
针对以上问题，政府采取了药品限价、药品集中采购、医药分离、第三方付费等多种办法，力图打破药厂、医院之间的“合谋”的关系，但至今没有取得明显的成效。对于医药这样一个特殊的行业，如何正确处理发挥市场机制作用和强化政府管制之间的关系，还需要进一步的研究和探索。
五、城市医疗保障体制改革的回顾
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之三
计划经济时期，中国城镇的医疗保障体制分为两个大的部分：机关事业单位公费医疗制度和企业职工劳保医疗制度。在保障水平、保障方式、筹资方式以及具体组织和管理方面，两种保障体制没有太大区别。改革前城镇医疗保障体制的显著特点有二，一是表面上都是由各个单位按照国家规定的待遇标准，自行筹资并向职工提供保障，但基于当时的统收统支体制，无论是公费医疗还是劳保医疗，均存在全社会范围内事实上的统筹关系，甚至两套制度之间也是如此。二是虽然保障对象只是国有部门职工，城镇集体经济部门职工参照执行，但由于当时中国基本不存在非公有制经济，这种只覆盖公有制
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2002年，全国规模以上的药品生产企业仍有3681家，参见中国统计年鉴2003年版。 程云杰、杨静：“中国医药商业企业重思生存之道”，新华社新闻稿（ 2002-08-28）。
部门的体制事实上也就基本覆盖了全部城镇就业人员。另外，按照当时的制度规定，职工家属也可以享受部分医疗费用保障，因此，当时的城镇医疗保障制度实际上覆盖了大部分的城镇人口。
随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以存在的制度基础发生了彻底变革，并对其运行和功效构成了严峻挑战。
首先是企业改革要求企业自主经营、自负盈亏，过去企业劳保医疗事实上的利益统筹变成了真正意义上的单位保障，因企业效益差异所导致的保障能力及水平差异，特别是部分困难企业无力支付职工医疗费等问题迅速显现。既影响职工利益、影响社会稳定，对企业改革也形成了障碍。另外，由于财政分灶吃饭，行政、事业费分级包干，绝大部分政府雇员的公费医疗也变成了单位（政府机关或事业单位）保障，出现了很多类似于企业的问题。
另一挑战来自于非公有制经济部门的成长。改革开放后，非公有制经济及从业人员数量迅速增长，但传统医疗保障体制的制度设计却只针对公有制经济部门的职工。显然，如果继续维持这种歧视性的医保体制，则不仅背离政府鼓励非公有制经济发展的政策，而且对不同所有制经济之间的平等发展以及社会的公平和稳定，都会带来消极的影响。
不仅如此，在非公有制经济部门迅速成长且城镇人口数量也在大幅度增长的情况下，医疗保障仍只覆盖公有制经济部门职工，事实上的保障覆盖面必然越来越低，体制外人员对体制内医疗资源的侵蚀问题也就不可避免，而且越来越严重。这种状况加上前文所分析的医疗服务机构行为失控，医疗保障体系自身的运行也越来越困难。无论是公费医疗还是劳保医疗，所面临的财务压力都不堪重负。
面对挑战，城镇医疗保障制度不得不进行改革和调整。20世纪80年代，宏观经济体制框架还未发生根本转变，很多地方、企业以及机关事业单位就自行开展了多种形式的改革探索，目的是控制医疗费用增长。80年代末，开始了新型医疗保障制度的探索，但一直到90年代中期，主要是推行各种形式的社会统筹。90年代中期以后，开始扩大社会统筹与个人账户相结合的新型医疗保险体制改革试点。1998年，中央政府颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》12。“统账结合”的体制开始正式全面实施。
纵观20余年的医疗改革探索，其核心内容主要集中于两个方面。一是控制费用增长，主要手段是约束参保人（患者）的行为。无论是让个人按比例付费、还是确定报销目录以及建立个人账户，目的都是如此。二是推进费用统筹，解决不同机构特别是企业间负担不均衡的问题。虽然上述改革也取得了一定效果，但从总体上讲，成效甚微，相反，消极后果很突出。
首先是医疗保障体制改革的指导思想存在偏差。在医疗保障体制建设方面，社会目标无疑是最重要的，即在确保公众基本权利的基础上实现社会互济，为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务。根据中国非公有制经济迅速成长、城市化进程日趋加速的现实，这一目标就显得更为重要。但在前述改革过程中，这一问题没有得到应有的重视。几乎所有的改革出发点都是为了控制医疗费用增长。即使在实施了不同程度的社会统筹以后，追求资金平衡依然成为最主要的目标，有能力缴费才可参保，否则就被拒之门外。显然，这种对资金平衡的过度追求，已经在很大程度上改变了医疗保障体制的社会保障属性。其结果必然是，医疗保险体制变成了“富人俱乐部”。 12
《国发〔1998〕44号文件》。
其次是具体的措施选择上存在诸多问题。比如在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者。但是在具体操作层面，患者的行为只是一个次要因素，医疗机构行为的影响更为突出，体制外成员对体制内资源的侵蚀问题也很严重。而新体制对此却没有形成任何有效的制约手段，对医疗费用的上涨几乎没有起到任何抑制作用。另一典型性的例证就是个人账户的建立。医疗保障是最需要社会互济的，而且在资金筹集与使用方面也不可能先积累、后消费。建立个人账户无论从哪个角度讲，都不符合一般的医疗规律和医疗保险制度的基本设计原则。
指导思想的偏差及具体制度设计中的一系列问题，使得城镇医疗保障制度无法发挥其应有的功效。从保障面来看，目前城镇医疗保障制度的覆盖人群只有1亿多一点，不足城镇人口的四分之一；即使针对城镇就业人员，覆盖面也不足一半。在绝对数量上，甚至低于改革开放初期的水平。绝大多数城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及农民工为代表的流动就业人员都被排斥在外。此外，由于医疗保险机构强烈追求收支平衡，实际上又无力控制医疗费用的增长，导致参保企业的缴费率过高，使得扩大医保覆盖面变得更为困难。其结果基本上是失败的：改革不仅没有实现对绝大多数公民基本社会权利的保护，而且妨碍了不同所有制企业之间的平等竞争，以及劳动力的合理流动。
由于经济体制已经发生了重大的变革，对城镇医疗保障体制必须继续进行改革。但是要建立符合社会发展基本要求并适合中国国情的制度，就需要充分了解医疗卫生事业的自身规律，进一步明确医疗保障体制改革的整体目标，而不能简单地基于特定目标（特别是单纯经济目标）而进行适应性调整。
六、农村合作医疗制度瓦解的过程与原因 ——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之四
传统计划体制时期，中国农村的合作医疗制度建立在集体经济基础上。经过了许多年的努力，一方面是在各级政府和农村经济集体的努力下，形成了较为完善的三级（县、公社和生产大队）预防和医疗网络，其中最重要的就是在各个行政村（生产大队）都配备了医务室和赤脚医生，其功能集预防和初级医疗服务于一身，大大提高了医疗服务的可及性。而且，通过对各级、各类服务体系的公益性定位和适宜技术选择，严格控制了医疗服务成本；另一方面，实质是以集体为单位的费用互济体制的合作医疗也迅速发展起来。至上世纪70年代末期，中国农村实行合作医疗的行政村曾经达到总数的90％左右13。1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），力图进一步规范和巩固合作医疗制度。但也就是在这一年，中国农村开始了包产到户的改革。
1983年，世界卫生组织（WHO）在中国山东召开世界合作医疗研习会议，称赞中国“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平”。但不幸的是，当时中国农村的合作医疗制度已经开始瓦解。包产到户以后，乡村集体经济逐渐衰落，大部分的村级医务室都以承包的名义私有化了。它们与农民之间的医疗服务关系变成了单纯的买卖关系。基于集体经济特别是基于集体投入的合作医疗制度也迅速瓦解，80年代末，合作医疗的行政村参与率已不足5％。
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蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》，中国人事出版社1998年版。 同上。
鉴于合作医疗制度曾经的辉煌及其瓦解后对农村医疗卫生事业所带来的影响，从80年代中期开始，各级政府都一直不懈地试图恢复和重建农村合作医疗制度。但努力的结果却非常不尽人意。虽然卫生部提出了我国农村“2000年人人享有卫生保健”的规划设想。但是1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。
从2003年，中国又开始了建设“新型合作医疗制度”的努力。基本制度特点是实施以县为单位的大病保险，农民自愿参加，政府财政对参保者予以补贴。从实施情况看，也不尽人意，对多数地区特别是中西部地区来讲，并没有形成很大吸引力。而且，制度设计本身也受到不少置疑。比如自愿方式必然形成对贫困阶层的排斥，在这种情况下政府财政再对参保者进行补贴，则又形成了逆向转移支付。此外，农村医疗保障制度应该集中于常见病、多发病还是大病也值得讨论。
企图在政府提供少量帮助的基础上恢复合作医疗制度的努力之所以无法顺利推进，是因为没有真正搞清中国农村合作医疗制度瓦解的原因。传统经济体制下，农村合作医疗之所以能够实施，取决于特定意识形态下的政治动员，但更重要的是当时农村的集体所有制，以及集体经济在收入分配上的强大能力。一旦这一基础不复存在，再想把农民组织起来，就几乎是不可能的事情了。首先是意识形态问题。虽然都称之为“合作”，中国的合作医疗与西方的“合作社”制度之间却有很大的区别。中国历史上没有西方社会的“俱乐部”传统，即使在秘密结社组织中，实行的也是“家长制”，多数成员并不承担自己的一份经济责任。包产到户确实调动了农民的积极性，同时也唤醒了农民狭隘的家族意识，谁也不愿意在自己没病的时候拿出钱来给别人治病。另一方面，从财产的集体所有迅速转为家庭所有，也使得经济动员和组织成本大幅度上升。换句话说，失去了集体经济这个基础，农村合作医疗就失去了经济上的依托。
然而，仅仅注意到集体经济这个因素还是远远不够的。计划经济时期，合作医疗制度之所以能够迅速普及，另一个至关重要的原因是政府的支持。合作医疗并非只是一种简单的、农民之间的互保，而是由政府、集体和个人共同建立的一种制度。表面上，合作医疗是集体和个人共同承担费用，但这只是医疗成本的一部分而非全部。当时除村级诊所外，县和公社两级的医疗服务机构都是政府直接创办的。基本建设费用、医务人员工资等也都是由政府来承担。政府严格控制药品和诊疗费价格，并且鼓励各级医疗服务机构采用价格低廉的适用技术和药品。例如提倡针灸和使用中草药等。所有这些都大大降低了农村集体和个人参加合作医疗的“门槛”。总之，政府的财政支持，以及对医疗服务机构行为和价格的控制，是合作医疗得以实行的重要原因。
与计划经济时期形成鲜明对照的是：改革开放以来的政府投入大量减少，再加上医疗服务机构行为失控等多方面的原因，医疗服务价格大幅度攀升。农民所购买的医疗服务，不仅无法再享受政府的补贴，而且要支付医疗机构的“超额利润”。90年代以来，农民收入又长期徘徊不前，国内许多地区的医疗服务价格已经超过了农民的整体购买能力。即使不考虑集体经济消失的因素，合作医疗能否继续实施也实属未知之数。城镇很多企业乃至政府公共部门，因医疗服务价格迅速攀升而无法继续参保的事实，或许就是一个有说服力的证据。80年代农村合作医疗迅速瓦解的事实证明，完全依靠农民互保之路是行不通的。在医疗市场秩序混乱、药品服务价格难以控制的情况下，靠政府对每个农民每年补助几块钱也无济于事。
农村居民的医疗保障问题已经成为引起社会各界高度关注的问题。目前的问题已经
不是要不要建立农村医疗保障体制的问题，而是建立一个什么样的体制问题。由于各方面条件的变化，原来的合作医疗制度实际上已经无法恢复和重建。在这种情况下，是否应当考虑其他途径。例如由政府直接出资为农村居民提供不收费或低收费的基本医疗服务，或许是一种更好的选择。
七、居民收入差距扩大带来的挑战
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之五
不仅经济体制变革本身对医疗卫生体制有重要影响，经济体制改革的其他伴生结果对医疗卫生体制的影响也不可忽视。其中最值得关注的是收入分配差距问题。
改革开放的第一阶段，在“蛋糕做大”的同时，绝大多数居民的收入或多或少都有所增加。虽然居民之间的收入差距不断拉大，社会矛盾并不很突出。邓小平南巡讲话以后，改革开放力度进一步增大，加入WTO 的进程重新启动，再加上亚洲金融危机的消极影响，相当一部分居民，特别是中西部地区农民和城市失业下岗人员的收入明显下降。尽管经济发展的势头不错，收入分配矛盾却日趋尖锐。世界银行发展报告中的中国基尼系数，从1980年初的0.3左右扩大至1988年的0.38，1995年扩大至0.41515。尽管中国政府公布的基尼系数，与国际组织和学术界的估计有一定差距，但在“中国收入分配差距接近国际公认的警戒线”这一点上，大家并没有什么分歧。在居民收入差距中，表现最突出的是城乡差距和地区差距。当然，在城市和农村内部，不同阶层的收入差距也不小。
一方面是居民收入差距不断扩大，另一方面则是医疗服务逐步商业化、市场化，两种力量结合的结果就是医疗服务体系的分化和居民医疗需求满足水平的分化。
高收入阶层的高质量医疗服务需求，所带来的医学诊疗技术的发展和部分医院硬件环境的改善十分明显。改革开放以来，城市大医院中彩超、CT，核磁共振等先进的诊断设备不断增加；CCU，ICU病房普遍建立，人体器官移植等技术水平要求较高的手术，普及程度越来越高。此外，由于私人和境外资本的介入，出现了一些收费标准较高的专科病房，营利性医院和疗养院，引导普通医院病房向星级宾馆标准靠拢。中国许多大城市的高级医疗仪器普及率，不仅高于一般中等收入国家，甚至高于西方发达国家。
在医疗资源向大城市、大医院的集中的同时，由于购买力不足，广大农村以及中西部地区医疗服务体系出现了不可避免的萎缩。城乡之间、地区之间医疗服务能力及水平差距逐步拉大。从城乡之间的情况看，从1982年到2001年，中国城市医院的床位从83.2万张,增加到195.9万张，增加了135.3％。同期农村医院床位不但没有增加，反而从122.1万张,下降到101.7万张，减少了16.7％。农村医院床位占全国床位总数的比重，从1982年的60％，跌至2001年的34.2％，比毛主席批评“城市老爷卫生部”的1965年（40.2％）还要低。
还有一点值得注意的是，直接面向普通民众，提供基本医疗服务的机构的医务人员数量大幅度减少。在农村，乡村医生的数量从1980年的约150万人，减少到目前的100万人左右。农村卫生员的数量从1980年的236万人跌到2001年的27万左右，还不到当年数量的零头。此外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人。不少农村地区又回到了解放初期普遍缺医少药的状态。在城镇，
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《世界银行1999世界发展指标》，中国财政经济出版社2000年版。 王绍光：“中国公共卫生的危机与转机”，《比较》第7期，吴敬琏主编，2003年。