地同时抗HBV和HIV，因此在重叠感染患者单纯抗HBV时禁用这些药物。然而，如果药物耐药屏障低，不能将HBV DNΑ降至检测不到的水平，应该考虑抗HIV治疗。
丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染患者
通过检测HDV RNA、HDV抗体或抗HDV抗体IgM，可以证实活动性HDV重叠感染。干扰素α（普通或长效）是唯一对HDV有效的药物。
干扰素治疗的有效性应在治疗24周时通过检测HDV RNΑ水平来评价。需要1年以上的治疗，但疗效尚未得到证实。一部分患者HDV RNΑ转阴甚至乙肝表面抗原（HBsΑg）转阴，伴随组织学改善。核苷类似物单药治疗不能影响HDV复制和相关疾病。
丙型肝炎病毒（HCV）重叠感染患者
大多数HBV、HCV重叠感染患者的HBV DNΑ水平经常很低或检测不到，HCV在慢性肝炎的活动中起作用。患者应接受长效干扰素α联合利巴韦林的抗HCV治疗，持续病毒学应答（SVR）率与HCV单纯感染相似。治疗期间或HCV被清除后，可能有HBV再激活危险，必须应用核苷类似物治疗。
急性重症肝炎
超过95％～99%成年急性HBV感染者将自发恢复和出现抗HBs抗体，无须抗病毒治疗。然而，一些暴发型肝炎患者或严重迁延性亚急性肝坏死患者可从核苷类似物治疗中受益。少量关于拉米夫定的研究支持上述治疗策略，但疗效尚不确定。对于慢性肝炎患者，可应用强效、耐药性低的药物，如恩替卡韦或替诺福韦。治疗期限不确定。然而，推荐持续抗病毒治疗至发生HBsAg血清转换（HBsAg消失，出现抗HBs抗体）后至少3个月或HBsΑg未消失但发生HBeAg血清转换后至少6个月。
有时，区分急性乙型肝炎与慢性乙肝急性发作可能很困难，需要肝活检，但这两种疾病均可采用核苷类似物治疗。 儿童
慢性乙肝在多数儿童中引起良性疾病。目前只进行过普通干扰素α（普通干扰素3-5MU，隔日1次，疗程4-6个月，疗效应与成人相似）、拉米夫定（中国大陆批准年龄12岁以上儿童可以应用）、阿德福韦在儿童患者中安全性和有效性的评估，证实其与在成年患者中相当。其他一些核苷类似物在儿童患者中的疗效和安全性研究正在进行。
医务工作者
医务工作者尤其是外科医师，因暴露性操作而被感染，如HBsAg阳性、HBV DNA>2000 IU/ml 或3.3 log10 IU/ml，应接受强效、耐药屏障高的抗病毒药物（恩替卡韦或替诺福韦），在重新开始暴露性操作前将HBV DNΑ降至检测不到或至少低于2000 IU/ml。这种策略长期的安全性、有效性、并发症以及在不同国家的经济学意义尚不清楚。
妊娠女性
拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦被美国食品与药物管理局（FDΑ）列为妊娠用药C类，替比夫定和替诺福韦为B类。这些分类是基于药物致畸危险的临床前评估。有大量的HIV阳性妊娠女性服用替诺福韦和（或）拉米夫定或恩曲他滨的安全性数据。最近有研究表明，妊娠终末期HBsΑg阳性病毒水平高的妊娠女性，采用拉米夫定联合HBIg和乙肝疫苗被动和主动免疫，可降低宫内和围产期HBV的感染。也可考虑应用替诺福韦或替诺福韦加恩曲他滨混合片剂或恩替卡韦。这些方案的安全性须进一步证实。HBV感染妇女分娩后须密切监测，因为其可能出现慢性乙肝病情恶化。
16
干扰素在妊娠患者中因其抗细胞增殖作用而禁用，在使用过程中意外怀孕者应终止妊娠。
口服核苷类似物治疗期间怀孕的患者，若是使用安全性为B类药物者可考虑继续使用。但应注意核苷类似物在妊娠情况下应用情况较为复杂：一般认为，第一，抗病毒治疗规程中意外怀孕，首先还是应建议患者终止妊娠。第二，如使用妊娠B级药物可继续使用。但从循证医学的角度讲，只有拉米夫定在阻断HIV母婴垂直传播中有临床证据证明其妊娠中使用的安全性。第三，可否推荐妊娠B级药物或拉米夫定作为阻断母婴垂直传播并减少感染的一种方案值得商榷。
原发性肝癌(HCC)患者抗病毒治疗的应用：中国及远东地区超过80%的HCC患者存在HBV感染，故在其综合治疗过程汇总，抗病毒治疗已经成为其重要组成部分。应用个核苷类似物抗HBV治疗可减少、延缓HCC的发生，同样有证据表明，拉米夫定的应用可减少、控制HCC复发。HCC患者如需接受化学疗法，则应注意预防HBV的再激活。
免疫抑制疗法或化疗前的优先疗法
HBV阳性患者接受化疗或免疫抑制疗法时，HBV再活动危险性很高，尤其单用利妥昔单抗或其合用激素时。所有需要接受化疗和免疫抑制治疗的患者，在开始治疗前应筛选HBsΑg和抗HBc抗体。高度推荐阴性患者接种乙肝疫苗。
对HBsΑg阳性准备接受化学和免疫抑制剂治疗的患者，应检测HBV DNΑ水平并于治疗期间给予核苷类似物（无论HBV DNΑ水平如何），直至治疗结束后12个月。先期治疗的多数经验来自拉米夫定，后者可满足低HBV DNΑ水平和低耐药患者。对那些HBV DNΑ高水平的患者，仍推荐应用具有强效抗病毒作用、低耐药性的核苷类似物治疗即恩替卡韦或替诺福韦。
HBsΑg阴性但抗HBc抗体阳性、血清HBV DNΑ检测不到、需要接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者，应通过监测ΑLT和HBV DNΑ密切观察，一旦确定HBV复发，在ΑLT升高前即给予核苷类似物治疗。接受来自未免疫供者骨髓移植的患者，推荐预防性应用核苷类似物。
抗HBc阳性供肝接受者应接受核苷类似物联合HBIg预防治疗。联合预防疗法的最佳期限尚不清楚。
透析和肾移植患者
所用数据多数来自拉米夫定，肾衰患者应用拉米夫定时剂量应调整。有报告显示，应用阿德福韦的患者移植肾功能出现恶化。恩替卡韦可能是接受肾移植患者的最佳选择。替诺福韦应慎用于肾损害患者。
肝外疾病
具有肝外表现和HBV复制活跃的HBsΑg 阳性患者，可能对抗病毒治疗有反应。迄今为止拉米夫定被最广泛应用。恩替卡韦和替诺福韦用于此类人群有望提高疗效，适应证和处理与无肝外表现的患者没有不同。在特殊病例中，除核苷类似物外，还可以应用血浆置换 。
17
HBV基因组含有4个部分重叠的开放读框（ORF），即前-S/S区、前-C/C区、P区X区。前-S/S区编码大胆白、中蛋白、主蛋白（临床意义是什么？）；前-C/C区编码HBeAg和HBcAg，P区编码聚合酶/逆转录酶，X区编码HBxAg。其中聚合酶区可分为4个不同的功能区：末端蛋白、间隔区、逆转录酶区（reverse transcriptase,rt）及RNA酶H。已知的耐药变异均位于逆转录酶区内。8种基因型HBV的逆转录酶均由334个氨基酸残基组成，因此目前国际通用的HBV耐药变异从rt(即逆转录酶)第1位氨基酸残基作为起始，书写格式为“rt-野生型氨基酸缩写-相对于逆转录酶区起点的氨基酸变异位点-变异后的氨基酸缩写”，如rtM204V表示逆转录酶区的204位由蛋氨酸（M）变异为缬氨酸（V）。当在同一位点出现2种以上的氨基酸改变即混合HBV病毒群时，应同时将两种改变列出。例如，拉米夫定耐药相关的rtM204V和rtM204I突变型的混合病毒群应报告为rtM204I/V。
原发性耐药变异：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生变异，导致变异病毒株对治疗药物的敏感性下降，如rt204V/I的变异病毒株对治疗药物的敏感性下降。虽然原发性耐药变异株对药物的抵抗性增加，但也常导致变异病毒本身的复制能力下降。 继发性耐药变异（又称补偿性耐药变异）：指原发性耐药变异病毒株复制能力下降，在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异，这些变异可部分恢复变异病毒的复制能力或可导致变异病毒对药物敏感性的进一步下降。如在拉米夫定的耐药变异中，rt204V/I为原发性耐药变异，常常伴随的rt180M变异为补偿性耐药变异。
基因型耐药：指检测到已在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关的HBV变异。
病毒学突破（又称继发性治疗失败）：指在治疗过程中，相隔1个月的连续两次检查，血清HBV DNA载量比获得应答后的最低值的上升值均大于1log10，病毒学突破在治疗依从性好的患者常常提示耐药的产生。
病毒反弹：患者治疗后获得病毒学应答，虽继续治疗。HBV DNA载量升高大于等于20000IU/ml或高于治疗前水平。
18
已报道的耐药常见位点
拉米夫定 rt204 M（Met）→V(Val) or I(Ile ) or S(Ser) Rt180 L(Leu)→ M(Met)or C（Cys） Rt173 V（Val）→L（Leu）
Rt 80 L（Leu）→V（Val）orI（Ile） 拉米夫定常见耐药相关变异为rtM204I/V+rtL180M变异，其中rtM204V多与rtL180M变异联合出现，1-5年累积耐药发生率为24%、38%、49%、67%、70%。
阿德福韦酯 rt236N（Asn）→T（Thr）
Rt181A（Ala）→V（Val）or T（Thr） Rt80 L(Leu)→V(Val)or I(Ile) Rt84 V(Val)→M(Met) rt85 S(Ser)→A(Ala)
rt214 V（Val）→A（Ala） rt215 Q(Gln)→S(Ser) rt237 P(Pro)→H(His)
rt238 N(Asn)→T(Thr)orD(Asp)
阿德福韦常见耐药相关变异为rtN236T与rtA181V/T变异，两个位点变异可单独或联合出现。根据e抗原阴性患者1-5年累积耐药发生率分别为：0%、3%、11%、18%与29%。王宪波老师的
经验应用阿德福韦控制病毒载量比较慢，但降肝功比较理想；而一旦不正规的停药，病毒载量的反弹却很迅速。
恩替卡韦 rt204 M（Met）→V(Val) or I(Ile ) or S(Ser) Rt180 L(Leu)→ M(Met)or C（Cys）
Rt184 T(Thr)→G(Gly) or A（Ala）or I（Ile）or S（Ser）or L(Leu) Rt202 S（Ser）→I（Ile）or G（Gly） Rt250 M（Met）→V（Val） Rt169 I（Ile）→T（Thr）
恩替卡韦耐药相关变异石在rtM204V+rtL180M变异基础上，再联合rtT184、rtS202或rtM250三个位点中至少一个位点的氨基酸替代变异。其1-5年累积耐药发生率分别为：0.2%、0.5%、1.2%、1.2%与1.2%。
替比夫定耐药相关变异为rtM204I。其它位点如rtA181V/T等尚存在争议。根据现有资料第年耐药率为4%，第2年22%。
19
中文名称 甘氨酸 丙氨酸 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 脯氨酸 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 丝氨酸 苏氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸 天冬酰胺 谷氨酰胺 天冬氨酸 谷氨酸 赖氨酸 精氨酸 组氨酸
英文名称 Glycine Alanine Valine Leucine Isoleucine Proline Phenylalanine Tyrosine Tryptophan Serine Threonine Cystine Methionine Asparagine Glutarnine Asparticacid Glutamicacid Lysine Arginine Histidine 三字母缩写 Gly Ala Val Leu Ile Pro Phe Tyr Trp Ser Thr Cys Met Asn Gln Asp Glu Lys Arg His 单字母符号 G A V L I P F Y W S T C M N Q D E K R H 20
21