(二)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之名。 八、外科手消毒应遵循以下原则： (一)先洗手，后消毒。
(二)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 九、外科手消毒注意事项：
(一)不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。
(二)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 (三)洗手与消毒时用双手相互揉搓。
(四)术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手。
(五)用后的清洁指甲用具，应放到指定的容器中；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 十、手卫生监测及监管
(一)各科室感控小组定期对医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。
(二)院感科每月对重点部门工作的医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。
(三)当怀疑医院感染暴发流行与医务人员手有关时，必须及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。监测的重点部门包括手术室、血液透析中心、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、层流洁净病房、感染性疾病科、口腔科等部门。 (四)手消毒效果应达到如下要求：
l、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cftl／／cm。。 2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfI】／cm。。 3、各区域工作的医务人员手，均不得检出致病微生物。 (五)对监测不合格者按照医院感染管理奖惩制度进行相应处罚。
手术部位感染预防与控制制度
一、加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。
二、加强手术部环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术问进行，医务人员严格执行隔离技术的规定。
三、出入手术部应当严格遵循手术部管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术部应垂换手术部专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。手术过程中手术部的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。
四、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。进人手术部洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设
备应当进行表面的清洁处理。
六、术前尽量缩短患者住院时间、控制患者血糖、避克不必要的术前备皮、严格消毒手术部位的皮肤。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
七、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，必须进行的伤 口引流，应首选闭合式引流。避免在手术者背名传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术 器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。
八、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
九、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
十、术后应严格遵守手术切口护理、引流操作及换药的无菌操作规程。换药时先换清洁伤口、再换感染伤口、最名换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
十一、医护人员要及时评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好监测和各项防控工作。定 时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，对外科手术部位感染及时诊断和治疗。
下呼吸道感染预防与控制制度
一、医务人员应接受下呼吸道感染尤其是呼吸机相关肺炎的预防与控制的措施、机械通气的指征、呼吸机的使用和维护等知识的培训和教育，并熟练掌握相关操作规程。 二、下呼吸道感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。
三、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改建时要预防军团菌和曲霉菌的污染。
四、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌蒸馏水，且每24h更换；
五、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；
六、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；
七、积极治疗基础疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。
八、对建立人工气道／机械通气患者应严格执行“呼吸机相关性肺炎预防与控制措施”如无禁忌症，患者床头应抬高30。一45。；呼吸机管路避免频繁更换，一般情况下每周更换一次，如有明显。分泌物污染则应及时更换；重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流等；
九、严格遵循医院医务人员手卫生规范。医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时
进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套)，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；
十、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。
泌尿道感染预防与控制制度
一、医务人员应接受关于无菌技术、留置导尿管的操作、维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术等的培训。
二、医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。
三、严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管和密闭式引流装置。 四、留置导尿管时应严格遵循无菌操作技术原则和手卫生规范。
五、置管后应加强导尿管的维护，应妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止尿液逆流，应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。
六、加强留置导尿管病人的护理，保持会阴部清洁和干燥，应当每日清洁或冲洗尿道口。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
七、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 八、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 九、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以收集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
一、医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
二、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。
三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
四、置管时应严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，严格消毒穿刺部位的皮肤，实施最大无菌屏障。选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量选用锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。
五、置管后医务人员应当及时评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的措施。如妥善固定导管和处置穿刺部位皮肤、保持局部皮肤和导管连接端口清洁、注意保护导管，避免污染等。
六、输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂24小时后或停止
导管相关性血流感染预防与控制制度
输液时才更换。
七、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位名重新进行置管，并作相应处理。
八、开展导管相关性血流感染的监测、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养。严禁原位更换导管。
九、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 十、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
皮肤软组织感染预防与控制制度
一、加强对医护人员和陪护工的培训教育，掌握皮肤软组织感染预防工作要点。 二、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；天气寒冷时注意保暖，防止冷伤，使用热水袋等要防止烫伤。
三、保护皮肤的屏障功能。对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。
四、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等。
五、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。
六、加强感染监控，及时发现感染早期症状，及早采取措施，尽最大限度控制感染进一步发展。
七、严格执行消毒隔离制度。尤其是对严重烧伤病人和多重耐药菌感染病人，最好单间隔离。
八、进行注射和各种穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作时，应首先清洁皮肤，做好局部消毒，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。
九、合理选用抗菌药物，局部皮肤软组织感染患者不主张全身性应用抗菌药物，以局部或外用药为主。
十、对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察勤换药。
医院感染的分级防护管理制度
一、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤应当及时报告院感科。
三、在进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
四、各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
五、医院感染实行分级防护的原则： (一)基本防护
防护对象：在医院传染病区、发热门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 (二)加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期问的发热门诊、转运疑似sARs和临床诊断SARS患者的医务人员如司机。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进人传染病房或病区)。 (三)严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
根据卫生部《医院感染管理规范》有关一次性使用无菌性医疗用品的管理要求，医院特制定一次性使用无菌医疗用品的管理制度，请各科室遵照执行。
一、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备科统一采购，使用科室不得自行购人。如违反规定自行购入扣发科室所购货款的2倍金额，追究科室负责人责任，如因此发生感染等事件视情节严重程度给予相应处罚。
二、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，设备科必须向相关单位索取以下证件，并保存备档，违规者扣发设备科当月奖金。
(一)取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》； (二)《工业产品生产许可证》； (三)《医疗器械产品注册证》； (四)卫生行政部门颁发卫生许可批件； (五)《医疗器械经营企业许可证》；
(六)进口的一次性导管等无菌医疗用品，应索取国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次采购，采购部门必须进行质量验收，订货合同、交货地点及货款汇寄帐号应与