表一
伊宁市随班就读学生基本情况（一）
班级 年 月 日填 学生姓名 父亲姓名 母亲姓名 性 别 文化程度 文化程度 出生年月 工作单位 工作单位 家庭住址 联系电话 联系电话 基本情况家庭情况致残情况诊断情况 父母关系：1 同住 2 分住 3 分居 4离婚 5 补充： 家庭气氛：1 和睦 2 普通 3 紧张 4 补充： 管教方式：1 民主 2 溺爱 3 放任 4粗暴 5 补充： 经济状况：1 富裕 2小康 3 温饱 4贫困 5补充： 居住情况：1 宽敞 2 一般 3 拥挤 4 补充： 社区环境：1 良好 2一般 3 较差 4 很差 5 补充： 监护人： 1 父、母 2 祖父母 3外祖父母 4 补充： 何时（或何时发现）致残： 测查类型 诊断结果 其他情况 诊断时间 视残 听残 智残 其他 测查工具 致残程度 安置意见 诊断医院 致残原因： 致残的表现： 表二
伊宁市随班就读学生基本情况（二）
班级 学生现状 学生目前的状况 缺陷不足 发展优势 班主任 制定日期 教师落实 帮教伙伴名单 任课教师（ ） 兼（专）职辅导教师（ ） 早自修（ ） 午修（ ） 放学后（ ） 双休日（ ） 节假日（ ） 其他： 教室（ ） 办公室（ ） 资源教室（ ） 其他： 与本班同教材（ ） 自编教材（ ） 选用教材（ ） 其他： 第（ ）排第（ ）名 等第（ ） 单独命题（ ） 放宽评分（ ）加标准差（ ） 折算（ ） 加时（ ） 统一试卷（ ） 其他： 家长合作（ ） 社区参与（ ） 专业人员咨询（ ） 其他： 时间落实 地点落实 个别辅导落实训练器具教情况 具、落实 座位安排 考评落实 教材落实 后援支持 表三
伊宁市随班就读个别化教学计划（一）
( 学期/学年)
学科 年级 起讫时间
姓名 智力： 性别 IQ： 出生年月 听力障碍（dB） 视力 障碍 左耳 右耳 左眼 右眼 残障 基本情况 类别 智力听力： 障碍 社会适应性： 视力： 学习基础 教学目标 （知识技能、过程与方法、情感态度价值观） 主要特点与问题 实施措施 (教学方法手段、辅导措施、硬件设施等) 说 明 （内容的调整情况、资源教室学习等） 目标 评估反馈 达成度 原因分析 制订时间
表四
伊宁市随班就读个别化教学计划（二）
( 单 元 )
单元名称 教学目标 主要困难 与问题 评估反馈 实施措施 目标 达成度 原因分析 制订时间
表五
伊宁市随班就读个别化教学计划（三）
( 课 时 )
课题
特殊学生 （视力/听力/智力残疾；程度： ） 普 通 学 生 教学 目标 教学 重点 教学 难点 教学 资源 教学 过程 练习/ 作业 制定时间：
备注：任课教师每月至少认真备好1课时，每学期至少4课时，可活页夹入。