重点企业作业场所职业危害调查表
中国安全生产科学研究院
二○○七年十一月
前言
各有关生产经营单位：
为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。
中国安全生产科学研究院
二OO七年十一月
目 录
表1 企业基本信息〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃1 表2 企业职业卫生管理现状〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃2 表3 企业职业危害总体情况〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃3 表4 作业场所职业危害现状〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃4 表5 急性职业中毒事故应急管理现状〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃5 表6 作业岗位（工种）历年职业危害监测及作业人员情况〃〃〃〃〃〃〃〃〃7 表7 企业职业中毒事故应急救援情况详表〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃11 附件1 职业危害因素名称〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃15 附件2 职业病目录（2002年）〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃17
请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料： 1、2002－2007年作业场所职业病危害检测报告（复印件）； 2、2002－2007年职业健康体检报告汇总表（复印件）； 3、2002－2007年职业病诊断证明书（复印件）。 联系人：任智刚
E-mail: renzg@chinasafety.ac.cn 联系电话：010-64897804 13911503719 地址：北京市朝阳区惠新西街3号中安科 邮政编码：100029
表1 企业基本信息
填表单位（公章） 单位编码(A1)：□□□□□□□（调研人员填写）
单位名称 通信地址 填表人 邮政编码A4 成立日期A2 省（直辖市） 市 县 （区） 联系电话A3 传真电话A5 □1、国有企业 □2、集体企业 □3、股份合作企业 □4、联营企业 登记注册类型A6 □5、有限责任公司 □6、股份有限公司 □7、民营企业 □8、港澳台商投资企业 □9、外商投资企业 □10、其他 主要业务活动或 生产经营范围A7 □1煤炭开采和洗选业 □2石油和天然气开采业 □3金属非金属矿采选业 □4食品饮料制造业 □5印刷业和记录媒介的复制 □6烟草制品业 □7纺织服装、鞋、帽制造业 所属行业A8 □8非金属矿物制品业 □15仪器仪表及文化、办公用机械制造业 □16工艺品及其他制造业 □17废弃资源和废旧材料回收加工业 □18电力、燃气及水的生产和供应业 □19建筑业 □20交通运输、仓储和邮政业 □21石油加工、炼焦及核燃料加工业 □22皮革、毛皮、羽绒及其制品业 □9黑色或有色金属冶炼及压延加工业 □23化学原料及化学制品制造业 □10金属制品业 □11交通运输设备制造业 □12通用或专用设备制造业 □13电气机械及器材制造业 □14通信设备、计算机及其他电子设备制造业 2006年资产总额 （万元）A9 目前在岗职工数（人）A11 [1]□24木材加工及家具制造业 □25医药制造业 □26造纸及纸制品业 □27化学纤维制造业 □28橡胶和塑料制品 □29其它（请注明 ） 2006年销售额 （万元）A10 [2] 其中农民工人数（人） A12 注：[1]目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。
[2]农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。
[3]本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。
填表日期： 年 月 日
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表2 企业职业卫生管理现状
职业卫生专门管理机构B1 职业卫生管理人员B2 职业病危害评价与检测制度B3 职业健康体检制度B4 职业健康监护档案B5 劳动保护用品发放制度B6 职业危害事故应急救援预案B7 职业卫生培训制度B8 职业危害申报情况B9 作业场所职业病危害警示标识B10 是否为每位职工缴纳工伤保险B11 □1有 □2无 □1有 □2无 （专职： 人，兼职 人） □1有 □2无 □1有 □2无 □1有 □2无 □1有 □2无 □1有 □2无 □1有 □2无 □1已向当地安监部门申报 □2无 □1有 □2无 □1全部 □2部分 □3无 企业职业卫生管理部门是否配备了计□1有 □2无 算机B12 企业职业卫生管理部门计算机是否能□1能 □2不能 够上网B13 企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理B14 □1是 □2否 当地政府安全生产监管部门对本企业2006年 次 进行职业卫生现场监管的频次B15 当地政府卫生行政部门对本企业进行2006年 次 职业卫生现场监管的频次B16 是否向当地安全生产监管部门上报生□1是 □2否 产安全事故统计报表B17 上报生产安全事故统计报表手段B18 □1纸制文件 □2网络 □3电话 □4其它 职业危害工程防护设施运行、维护 投入（万元）B19 职业卫生宣传教育培训投入（万元）B20 个体劳动保护用品投入（万元）B21 [3][2][1] . . . 2006年职业卫生投入情况 职业危害因素检测评价和职业健康体检投入（万元）B22 . 注： [1]职业危害工程防护设施投入：指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。
[2]职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。
[3]个体防护用品投入：指用于防尘口罩、防尘面罩、防毒口罩、防毒面具、耳塞、耳罩等职业病危害个体防护用品的资金投入。
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