二、自设岗以来的所有作业人员个体情况（含患职业病、退休及死亡人员）[1]
是否患职业病 在本是 离开岗位序性出生本岗患职业病种类 姓名 开始号 别 日期 位日确诊慢性噪工作[2]尘中期 日期 职业声其它 日期 肺 暑 中毒 聋 1 2 3 4 5 6 7 8 9 [3]否 备注 [4] 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 注：[1]填写在本岗位（工种）工作过的所有人员。 [2]若目前还在本岗位工作，则填写填表日期即可。 [3]请选择该作业人员是否患职业病，如果“是”，填写确诊日期，并在对应的职业病种类栏目中划“√”；
若为“其它”，请注明具体名称。
[4]如果该作业人员从事过其它工作，请注明其以前的工种（时间）及接触过的职业危害因素的种类。
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（续上表） 在本岗位开始工作日期 是否患职业病 是 离开本岗患职业病种类 位日确诊慢性噪[2]尘中期 日期 职业声其它 肺 暑 中毒 聋 [3]序号 姓名 性别 出生日期 否 备注 [4] - 9 -
（续上表） 在本岗位开始工作日期 是否患职业病 是 离开本岗患职业病种类 位日确诊慢性噪[2]尘中期 日期 职业声其它 肺 暑 中毒 聋 [3]序号 姓名 性别 出生日期 否 备注 [4] （页面不够请另附页）
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表7 企业职业中毒事故应急救援情况详表
一、应急救援队伍基本情况调查表
救援队伍 □专职（组建时间 ） □兼职（组建时间 ） □专兼职皆有 □无 救援队伍人数 总共： 人。 其中：专职人员 人；兼职人员 人，医疗救护员或卫生员 人。 小于25岁人数 25－35岁人数 专兼职救援队伍年龄分布 36－45岁人数 大于45岁人数 化程度情况 大专以上人数 工程师职称（含）以上人数 专兼职救援队伍文初中生人数 高中、中专人数 有无值□有 班电话 □无 二、企业应急救援设备、设施情况调查表
（一）应急防护装备情况 序号 应急防护装备名称 型号 防护物质种类 储备数量 更换周存放场期（年） 所 备注 直接式防毒面具 过滤式防导管式防毒面具 净气式毒面具 呼吸防电动送风呼吸护具 护 过滤式自救器 1 供气式呼吸护具 隔绝（供空气呼吸器 携气式呼气）式呼生氧面具 吸防护 吸护具 隔绝式自救器 氧气呼吸器 2 防护眼镜/眼罩/护目镜 阻燃防护服 3 隔绝式防护服 防护服 防化服 4 防护靴 5 防护手套 - 11 -
二、 企业应急救援设备、设施情况调查表
（二）、医疗防护设施情况 序号 1 2 3 4 名称 救护车 抢救担架、救护床 氧气钢瓶/氧气袋 绷带/止血带 型号或名称 － － － － 储备数量 更换周期（年） 备注 5 人员急救药品 6 7 8 9 其他（请注明名称） （三）泄露物控制、喷淋、洗消设施情况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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名称 吸油毡 吸附棉 洗眼器 洗消处理器 安全喷淋器 生石灰 活性炭 有毒物质密封桶 其他（请标明名称） 储备数量 存放位臵或场所 备注