表3 企业职业危害总体情况 职业危害因素[1] 2006年检测情况 应检 作业 点数[2] C2 2006年接触职业 危害人数 2006年新增职业病[6] 2004-2006年 2004-2006年职业健康体检职业健康体人数[5] 检异常人数 编号 C7C8 C9 编号C1 名称 实检 作业 点数[3] C3 合格 作业 点数[4] C4 男 C5 女 C6 名称 人数C10 2004-2006年因职业病损失工作日数[7] C11 2004-2006年因职业病治疗、康复等支出（万元） C12 企业建成以来累计接触职业危害人数 C13 企业建成以来累计职业病 人数 C14 ─ — （页面不够请另附页）
合计 注：
[1]职业危害因素：在生产过程中、劳动过程中、作业环境中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的危害劳动者健康、能导致职业病的有害因素（详见附件1）。 [2]应检作业点数：即生产经营单位作业场所接触职业病危害因素的所有作业点数。
[3]实检作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素作业点实际进行检测的点数。
[4]合格作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构对作业场所接触职业危害因素的作业点进行检测，检测结果在国家相关职业卫生标准限值之内的点数。 [5]职业健康体检人数：指按《职业健康监护管理办法》规定，2004年至2006年生产经营单位实际进行职业健康体检人数（包括上岗前、在岗期间和离岗）。
[6]职业病：指生产经营单位劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。目前我国法定职业病是卫生部与劳动和社会保障部于2002年4月18日印发的《职业病目录》中列的10大类115种职业病（详见附件2）。
[7]职业危害损失工作日：生产经营单位经职业病诊断机构确诊的职业病病人休工、休病假等导致的工作日损失情况。
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表4 作业场所职业危害现状
（本表中所需检测数据，如无特别说明，填写最近一次检测结果即可） 每天产生职业作业危害因素[1]部门/车间 岗位/工种 作业地点 人数接触的工艺或（人） 时间 粉尘种类 （小时） 设备名称 存在的职业危害因素 粉尘 时间加权平均 游离SiO2 浓度（TWA）毒物名称 含量（％） （mg/m3） 作业场所环境条件最高浓度（MC）(mg/m3) 短时间接触浓度(STEL) （mg/m3） 干球湿球温度温度[3] 毒物 时间加权平均 浓度（TWA）（mg/m3） 只针对热害矿井 黑球WBGT指噪声温度距离井口围岩表面风速（dB） （℃） （℃） （℃） 数（℃） 深度（m） 温度（℃） （m/s） 检测 工程防护措[5]单施 [4]位 个体防护用品发放和使用情况 种类和型号[6] 发放率佩戴率（％） （％） （页面不够请另附页） 注：[1]、作业地点指作业人员接触的职业危害种类相同、暴露水平基本一致的某个工作区域。若不能细分到作业地点填写相关数据，则按照作业岗位/工种或部门/车间名称填写即可。
[2]、工种：参照2000年国家经贸委文件《劳动防护用品配备标准（试行）》中116个典型工种及《相近工种对照表》选择。 [3]、干、湿球温度填写夏季最高3天平均值。
[4]、填写代码：1、企业自测；2、资质机构检测；3、调研机构检测。
[5]、填写代码：1、无；2、湿式作业；3、喷雾降尘；4、自然通风；5、局部机械通风；6、全面机械通风；7、密闭通风净化8、其他（请在表格内注明具体名称）。 [6]、如果没有配备个体防护用品，请填写“无”；如果有，请填写具体内容。
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表5 急性职业中毒事故应急管理现状
1、企业生产、储存或使用的危害物质情况：(未列出物质，可在空格行E8、E9中填写。)
接触危害物质作业场所/岗具体危害物质（源） 位名称 氯 E1 氨 E2 硫化氢 E3 苯及其同系物E4 一氧化碳 E5 胺 E6 光气 E7 个体防护设施（名称） 工程防护设施（名称） E8 E9 2、企业周围5公里范围内(或20分钟之内能到达)是否有医院E10： □有 □无 3、企业周围5公里范围内(或20分钟之内能到达)是否有消防机构E11 □有 □无 4、近五年内企业是否发生过表E1-7列出的物质急性中毒事故E12： □是（物质名称 ） □否 5、近五年内是否发生过有职工死亡或需住院治疗的急性职业中毒事故E13？（如果有请另加附页说明）
□是（最多 人/次） □否
6、近五年内是否发生过密闭空间作业（出口小、空气不流通导致乏氧或中毒
的作业环境，如管道维修作业）中毒或窒息事故E14： □有 □无 7、企业有无明确的专兼职事故应急机构或管理人员E15： □有 □无 8、企业是否有专兼职应急人员E16： □是 □否 9、是否有急性职业中毒事故应急设备和物资E17： □是 □否 10、应急设备、物资是否定期检查、维护并更换E18： □是 □否 11、是否设有专项应急资金E19： □是（每年投入 元） □否 12、企业安全管理人员是否知道《安全生产法》、《职业病防治法》、 《危险化学品安全管理条例》等相关规定E20： □是 □否 13、企业安全管理人员是否知道《国家突发公共卫生事件应急预案》、《中华人民共和国突发事件应对法》
等应急方面相关规定E21： □是 □否
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14、企业员工是否知情本单位可能发生的职业中毒事故风险种类E22： □是 □否 15、企业是否对全体员工进行过急性职业中毒应急响应（包括应急设备、设施
使用知识）等方面的培训E23：（如果有请另加附页说明） □是 □否 16、是否对员工进行过心肺复苏、人工呼吸等基本医疗急救常识的培训E24： □是 □否 17、企业是否建立可引起急性职业中毒事故危化品管理制度E25： □有 □无 18、对于危化品的管理，企业有没有危化品安全说明书（MSDS）E26： □有 □无 19、企业是否建立有对应急设备、设施定期检查、维护的制度或规定，以保证其有效E27： □有 □无 20、企业是否有专职医疗救护人员（含职业卫生和职业病防治人员）E28： □有 □无 21、企业是否有应急救助站、气防站或卫生室等医疗部门E29： □有 □无 22、企业是否编制了专项或专门的急性职业中毒事故应急预案E30？ □是 □否 23、您所在的企业是否与可提供应急资源、物资或协助（如消防）等机构签订
互助协议，或建立合作伙伴关系E31？： □是 □否 24、是否建立了明确的急性职业中毒事故应急响应和事故现场处臵方案E32： □有 □无 25、企业是否有内部事故报告、应急信息通告与报警有关的规定（内部制度）E33： □有 □无 26、是否针对急性职业中毒事故应急预案或应急响应定期进行过桌面或现场演练E34： □是 □否 27、对急性职业中毒事故应急演习的效果是否进行过总结E35： □是 □否 28、企业员工是否知情事故现场的警示标识或警戒标志E36 ： □是 □否 29、一旦发生急性职业中毒事故，企业是否可以进行危险区域管制（划分灾区、除污
区和支援区） E37： □是 □否 30、如果发生急性职业中毒事故，企业员工是否明确疏散路线 E38： □是 □否 31、现场应急人员是否配备有效的应急防护装备 E39： □是 □否 32、是否指定专门的事故信息发布组或发言人 E40： □是 □否 33、企业应急指挥部与地方政府部门是否进行事故报告等联系 E41： □是 □否 34、事故应急救援过程中，是否能随时跟踪事态发展 E42： □是 □否 35、发生事故后，是否对企业直接经济损失和人员的中毒状况进行定性或定量评估 E43： □是 □否 36、发生事故后，是否对受到事故影响的相关人员进行过缓解心理压力或痛苦等方面的心理干预工作E44：
□是 □否
37、事故应急结束，是否总结事故和应急救援的经验教训，对预案进行评审和改进 E45： □是 □否 38、您认为急性职业中毒事故应急响应过程中，存在的问题有哪些 E46？
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表6 作业岗位（工种）历年职业危害监测及作业人员情况
一、自设岗以来的历年监测情况
粉尘种类： 噪声 尘 年份 [3]浓度游离3强度 [3]3[3]3（mg/m） 浓度[3]（mg/m3）SiO2含 浓度（mg/m） 浓度（mg/m） （dB（A）） 量（％） 总尘 呼尘 职业危害因素种类及程度 [4]毒物 毒物1的名称： 毒物2的名称： 毒物3的名称： [2][1]
每天高温 暴露时间 温度（小时） （℃） （页面不够请另附页）
注：[1]选择职业危害较严重、历年累计职业病患者较多的主要作业岗位（工种）填写，每个作业岗位（工
种）填写一份表格。
[2]对于粉尘或毒物的浓度，默认为短时间接触浓度（瞬时浓度）（STEL）；若为时间加权平均浓度，请
在所填数据后加TWA表示，若为最高浓度，请在所填数据后加MC表示。 [3]粉尘、毒物的浓度填写相应的年度数据算术平均值即可。
[4]对于作业岗位（工种）接触多种毒物的情况，填写危害较大的前三种主要毒物。
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