第四节 外阴及宫颈活组织检查
一、外阴活组织检查
【适应症】
1.外阴赘生物需明确诊断者。 2.疑外阴恶性病变，需明确诊断者。
3.外阴特异性感染（结核、阿米巴、尖锐湿疣等）。
4.外阴白色病变疑恶变者。5.外阴溃疡久治不愈，需明确诊断或疑恶变者。 【禁忌症】
1.外阴急性化脓性感染。 2.月经期。
3.疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊作活检。在住院，准备行根治手术的情况下，作较广泛的完整病灶切除。按冰冻病理报告结果，决定手术范围。
【操作方法及程序】
患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉。小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般3~5天拆线。标本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理检查。
【注意事项】
1.注意伤口卫生，以免感染。 2.必要时抗生素预防感染。 3.术后7~10日听取病理检查结果。
二、宫颈活组织检查
子宫颈活组织检查是采取子宫颈的小部分组织作病理学检查，以确定子宫颈病变或可疑病变的重要诊断方法。正常子宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮所共同组成，两者交界部位于宫颈外口，称为原始鳞一柱交界部。此交界部亦称移行带，当体内雌激素水平增高时，交界部外移，体内雌激素水平低时，交界部内移，甚至退缩至颈管上端。交界部因其组织学特点，往往是宫颈癌的好发部位，也是宫颈涂片、活检的重点部位。
【适应症】
1.宫颈细胞学涂片巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上者，或CCT提示CINⅠ-CINⅢ级者。
2.宫颈细胞涂片巴氏Ⅱ级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗炎治疗后仍为Ⅱ级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。
3.宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者。4.临床可疑为宫颈恶性病变，宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等） 需明确诊断者。
【禁忌症】
1.急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期。 2.急性附件炎或盆腔炎。 3.经期或宫腔流血量较多者。 【操作方法及程序】
1.窥器暴露宫颈，用干棉球擦净宫颈粘液及分泌物，局部消毒。
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2.以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材。 3.创面压迫止血。若出血较多，局部填塞带尾纱布压迫，纱布尾绳 留于阴道外口，嘱患者24小时后自行取出。4.标本固定于10%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。
【注意事项】
1.注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况。
2.对病变明显者，可作单点活检以最后明确诊断。对于可疑癌变者，应多点活检取材，一般取3、6、9、12点处组织，或在希勒氏液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。
3.若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检。
4.活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。嘱患者24小时后自行取出。如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。
5.若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血。估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞。
6.嘱患者7~10日来门诊听取病理检查结果。
第五节 诊断性刮宫
诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管粘膜和子宫内膜，称分段诊刮，可明确病变部位及相互蔓延、累及的情况，指导临床分期、治疗及预后的估计，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者。
【适应证】
1.子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子宫内膜炎等。 2.对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。 3.不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。
4.闭经如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。5.宫外孕的辅助诊断。 【禁忌症】
合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮。 【操作方法及程序】
1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。 2.行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况。
3.用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。
4.用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔） 5.用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。
6.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔 有无变形、高低不平等。
7.刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理检查。 【注意事项】
1.正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。
（1）了解卵巢功能：应在月经前1-2天或月经来潮24小时内。
（2）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1-2天或月经来潮24小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5-7天诊刮。出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮。
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（3）原发不孕：应在月经来潮前1-2天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。
（4）子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药）。 2.条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。
3.阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。 4.如为了解卵巢功能而作诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。 5.需行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用。
6.放置子宫探针、刮匙作宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。
7.术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。
第六节 输卵管通畅性检查
一、输卵管通液
【适应证】
1.对不孕症患者明确输卵管是否通畅。 2.输卵管成形或再通术后观察。 3.治疗输卵管轻度闭塞。 【禁忌症】 1.阴道流血者； 2.急性盆腔炎；
3.各种阴道炎；
4.阴道清洁度3度以上或重度宫颈糜烂者； 5.月经干净后有性生活史者。 6.检查前体温超过37.5℃；
7.有严重脏器疾患、糖尿病、癌症等者。 【操作方法及程序】
1.向受术者讲明术中可能有的不适，病人排尿后取膀胱截石位。 2.常规外阴阴道消毒，铺巾。
3.术者带无菌手套，做双合诊查清子宫位置及大小。
4.扩开阴道并重新消毒阴道及颈管。
5.轻牵宫颈，将通液头送入颈管内并使锥形橡皮或气束紧贴宫颈，以免漏液，由导管缓慢注入生理盐水，在生理盐水中可加入抗生素及地塞米松等药物，以预防感染及防止过敏反应。液体不宜太冷，以免引起输卵管痉挛。注液速度宜慢，以每分钟进入5ml 为宜。如注入液体20ml无阻力，病人也无不适感，示双侧输卵管通畅，如注入液体5~8ml后有阻力感，且有液体自注射器回流或自宫颈口外溢，同时病人诉下腹部疼痛，示双侧输卵管阻塞；如加压推注液体进入10ml以上，则示输卵管部分阻塞。如病人紧张，术前半小时可肌注阿托品0.5~1mg，避免输卵管痉挛造成的阻力。由于输卵管通液较安全，且在一定压力下注入液体有分离轻度粘连作用，故目前使用较广泛。
【注意事项】
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1.术后1周禁性交。
2.手术应在月经净后3~7天内，月经后无性交者。
3.输卵管通液通气通畅者也可只是一侧通畅，梗阻部位不够明确。 4.如输卵管痉挛，可出现假阳性。 5.注射时要缓慢，动作要轻柔。
二、输卵管碘油造影
【适应症】
1.原发不孕或继发不育要求检查输卵管是否通畅者。
2.曾行输卵管通液术，结果通常，但半年以上仍未妊娠者。 3.曾行输卵管通液术，结果不通或通而不畅者。 4.习惯性流产，了解有无宫颈内口松弛或子宫畸形。
5.确定生殖道畸形的类别。 6.寻找子宫异常出血的原因。
7.协助诊断宫腔内肿瘤、息肉、生殖器畸形、宫腔粘连、增殖期内膜、分泌期内膜。 8.子宫腺肌症。
9.滋养细胞肿瘤肌层内病变（病灶与宫腔相通者）。 【禁忌症】
1.生殖道急性、亚急性炎症。 2.严重的全身疾病。
3.流产、剖宫或产后6周内。
4.子宫出血、宫内膜尚未完全恢复前。 5.检查前体温超过37.5℃。 6.碘过敏者。
【操作方法及程序】
1.宜在月经后3~7天施行，术前一周禁止性交，如为确定子宫颈内口松弛症及协助诊断分泌期内膜，应在排卵后施行。
2.碘过敏试验
（1）10%碘化油5ml口含5分钟或每日3次，连服3日，出现口麻、心慌、恶心、呕吐及荨麻疹等症状为阳性反应。
（2）结膜试验，造影剂1滴点眼，1分钟后结膜充血，水肿为阳性。
（3）皮内试验，造影剂0.05~0.1ml皮内注射，20分钟后局部红肿，硬结≥10mm者为阳性。 （4）静脉试验是比较可靠而常用的方法，30%泛影葡胺1ml加生理盐水2ml，静脉注射，严密观察10分钟，出现心慌、颊粘膜水肿、恶心、呕吐、荨麻疹为阳性，重者发生休克。
要求每次造影前必须做过敏试验，试验本身也可引起过敏反应，故事先要询问过敏史并做好应急准备，少数患者虽过敏试验阴性，造影时仍可出现过敏反应，故造影前也要备好急救药品。 3.取膀胱截石位，检查子宫位置后，常规消毒铺巾。4.暴露宫颈，以宫颈钳夹持宫颈，导管插入宫颈内，束内注气3ml,，以封闭宫颈内口，用金属导管者，应顶紧橡皮塞，固定导管位置，防止碘化剂外溢。5.先在荧光屏上观察盆、腹腔中有无异常阴影，将导管内气体抽出，在透视下慢慢注入造影剂至子宫腔，当发现宫腔有充盈缺损时，暂停注入，立即摄片。若宫腔充盈良好，待双输卵管显影后再摄片，若宫腔充盈好而输卵管不显影，可能由于输卵管间质部阻塞或痉挛所致，子宫角部圆钝并伴有子宫收缩时，痉挛的可能性大，立即肌注阿托品0.5mg或维持一定注射压力，等待15~20分钟，可望痉挛解除而显影，碘油造影在第一次摄片24小时后，应擦净阴道中残存碘
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油，再摄一张腹部平片，若盆腔内有碘油涂布表示输卵管通畅。水剂造影剂应在首次摄片后10~20分钟摄第二张。
【注意事项】
1.术前必须排空导管内的液体及气体，以免造成假性充盈缺损而误诊，双腔管的气束应在宫颈内上方。
2.金属导管不能插入过深，以防穿破子宫。 3.注射压力不可太大，速度不应太快，当出现造影剂外溢或患者频发呛咳时，应立即停止操作，拔出导管，置患者头低足高位，严密观察。 4.造影后2周内勿性交、盆浴。
5.输卵管积水易发生感染，应预防性地使用抗生素。
第七节 阴道镜检查
【适应症】
1.阴道细胞学巴氏II级及其以上。
2.肉眼观察可疑或病史可疑之如下疾病。
（1）宫颈：①CIN，早期宫颈癌；②宫颈锥切前明确病变之范围；③真性糜烂；④尖锐湿疣；⑤梅毒；⑥结核；⑦宫颈息肉可疑恶变。
（2）阴道病变：①阴道上皮内瘤变，早期阴道癌；②阴道腺病；③尖锐湿疣；④梅毒；⑤结核等。
（3）外阴：①外阴上皮内瘤变，早期外阴癌；②尖锐湿疣；③梅毒；④结核等。
凡阴道镜下之拟诊，均应采取活组织检查，按病理学诊断确诊。 【禁忌症】
1.宫颈、阴道、外阴急性炎症。 2.局部活动性出血。 【操作方法及程序】
1.患者术前排空膀胱、取截石位，放置窥阴器时避免接触宫颈，以免宫颈出血影响观察。 2.用干棉球擦去宫颈口的分泌物。
3.进行阴道镜检，观察宫颈全貌，可收集宫颈全貌图。
4.3%醋酸溶液试验3%醋酸溶液是阴道镜检查时最常使用的溶液，宫颈表面涂醋酸后，它的阴道镜图像迅速发生变化，主要有下面几种改变：涂醋酸后柱状上皮迅速水肿、变白，呈典型的“葡萄串”改变，而鳞状上皮没有这种改变，鳞柱交界变得非常清晰；涂醋酸后鳞状上皮变白，特别是白斑部位，明显隆起、变白，与周围正常鳞状上皮界线分明；涂醋酸后血管先收缩，继而扩张，点状血管、螺旋状血管清晰可见，数秒钟后逐渐变模糊；涂醋酸后腺体开口周围的鳞状上皮变白，呈“火山口”状，使开口更易辨认；涂醋酸后真性糜烂的图像不发生大的变化，而假性糜烂涂醋酸后则易形成“葡萄串”改变。涂醋酸后应立即进行观察，因涂后发现的图像变化仅能维持短暂的数秒钟，加绿色片后可清楚的显示血管的走形。可收集图片。
5.碘溶液试验 以干无菌棉球轻轻拭去表面粘液，用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变部位及周围粘膜，观察局部着色情况。观察结果：应注意病灶及其周围组织的着色程度，着色较深，呈棕褐色或呈褐色者为阴性，不着色区称为碘试验阳性。可收集宫颈图。正常宫颈或阴道的鳞状上皮含有丰富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其着色的深浅与其所含糖原的多少有关。正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮，一般均不着色。当鳞状上皮发生病变时，如非典型增生或上皮癌变，其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏。因此涂碘液后病变面不着色或着色很淡。绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低、上皮菲薄、细胞内含糖原减少，涂碘液后
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