可不着色或着色很浅。 碘试验并非检查癌变的特异性试验，它的临床价值为：区分正常鳞状上皮或需做活检的不着色上皮;了解病变的范围，特别是早期浸润癌累及的部位，为手术切除的范围提供必要的参考。碘液的配制方法：碘1g+碘化钾2g+蒸馏水l00ml 。待碘和碘化钾溶解后保存于棕色瓶中，防止见光变质，一般使用4~6周后须重新配制新鲜碘溶液。
6.三氯醋酸溶液试验 一般使用的浓度为40%~50%，对组织具有较强的腐蚀、固定作用。正常宫颈或阴道粘膜涂三氯醋酸后立即变白、增厚，但表面光滑。假性湿疣（绒毛状小阴唇）涂三氯醋酸后粘膜变白，表面明显的凸凹不平、粗糙。尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起，与正常粘膜界限清楚，很容易区别。三氯醋酸对分布于粘膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治疗作用，涂药后2~3d，涂药部位上皮脱落，1周后可重复使用。
7.在拟诊病变较明显处进行活检，活检点数依病变范围而定。
8.检查完毕后再次消毒阴道和宫颈，局部可用止血药粉和抗生素粉，用带线止血棉球压迫宫颈，4~6小时取出。
9.后可口服抗生素和止血药，待病理检查结果出来后复诊。
第八节 宫腔镜检查
宫腔镜是将子宫腔镜经子宫颈管插入子宫腔，主要观察子宫腔内病变、形态、输卵管开口，子宫内膜有无赘生物以及子宫颈管有无病变，必要时可取组织作病理学检查，借以明确诊断，同时也可配以各种不同的特殊器械，在直视下进行各种手术操作，作相应治疗。宫腔镜已成为诊断和治疗某些妇科疾病的重要手段之一。宫腔镜目前有直型和可弯型两种，也可分诊断用宫腔镜和诊断和治疗两种功能均具有的宫腔镜。
【适应症】 1.宫腔镜检查
（1）绝经前及绝经后异常子宫出血。如子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎，子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤等引起之出血。
（2）不孕症、不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素之检查。
（3）评估超声诊断发现宫腔（包括内膜）异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者。 （4）阴道脱落细胞检查发现癌或癌疑细胞，不能用宫颈来源解释者。 （5）子宫内膜增生过长之诊断及随访。
（6）子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察。 （7）宫内节育器取出困难时定位。 （8）宫腔粘连之诊断。
（9）性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子。 2.宫腔镜治疗
（1）宫腔镜下疏通输卵管口。
（2）宫腔镜下选择性输卵管插管通液。
（3）宫腔镜下经输卵管插管注药治疗输卵管妊娠。
（4）宫腔镜下输卵管插管进行粘堵绝育，以及精子、卵子、受精卵注入用于辅助生殖（GIFT，ZIFT）。
（5）宫腔内异物取出术。 （6）粘膜下肌瘤摘除术。
（7）嵌顿宫内节育器取出术。 （8）子宫纵隔切开术。
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（9）宫腔粘连分离术。 （10）子宫内膜切除术。 【禁忌症】
1.绝对禁忌证
（1）急性子宫内膜炎，急性或亚急性盆腔炎。 （2）阴道炎，急性宫颈炎，急性颈管炎。 （3）严重心肺功能不全。 2.相对禁忌证
（1）慢性盆腔炎。
（2）不孕症患者之月经后半期，以免损害巧遇之受孕。 （3）宫内孕（绒毛活检例外）。
（4）宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者。 （5）宫颈恶性肿瘤。 【操作方法及程序】
诊断性宫腔镜可不用麻醉进行，手术性宫腔镜可在颈管麻醉、粘膜麻醉、宫颈旁阻滞麻、静脉麻醉、鞍麻、硬膜外麻、气管内插管全麻下等进行。
1.患者术前排空膀胱、取截石位，0.5%碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道，放置窥阴器后再次用消毒液消毒阴道及宫颈。
2.镜检前必须排空镜体内的空气，液体膨宫的压力为13~15kPa，流速200~300ml；CO2膨宫压力为60~80mmHg，流速20~30ml/min。
3.纤维宫腔镜的操作法 （1）诊断性纤维官腔镜
①将软性外套管套在纤维镜前端，以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约2cm的部位。拨动操纵杆使物镜端的镜头上千移动，直视下从子宫颈外口插人物镜，观察宫颈管。
②全面的观察宫颈管后，将宫腔镜插入宫腔内，先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔。 ③接着继续将纤维镜插进，顺序观察宫腔的前壁，左侧子宫角，左输卵管开口，后壁，右侧子宫角，右输卵管开口，而后子宫底。
④检查完毕，在退出镜子时再度详细观察宫颈管，因此处难以膨胀，易出现诊断错误。 ⑤纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时，可把软性外套管固定在宫颈管内后，只把镜体向前推人宫腔，进行观察。再插不进去时，解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈。如果宫腔探针可插入，但子宫颈内口非常狭窄时，可以1到2号宫颈扩张器稍微加以扩张。勉强用力把纤维镜往前推进，可能折断镜体内的玻璃导光纤维而损伤影像。
（2）治疗性纤维镜
①常以诊断用纤维镜作诊断后，如需要作直视下活检，取出宫内节育器等处置时，接着在无麻醉下，将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗。
②全软性治疗性纤维镜：使用的微型钳除传统的小钳子外，也可用大型的林氏钳。
③软硬性治疗性纤维官腔镜：由于镜体前端的弯曲功能配合镜轴的回旋功能，比较容易到达宫腔内的目标物，经操作孔插入微型钳进行治疗，如镜体插入困难，则需要扩张宫颈及麻醉。
4.硬性宫腔镜的操作法
（1）诊断性硬性宫腔镜：主要用于对诊断性纤维镜所发现的官腔内病变需要作更详细的观察时。镜体由宫颈一边观察一边插入，插入宫腔内以后，回转镜轴柄，将斜视镜片对准目标物进行观察。观察顺序与纤维镜同。
（2）治疗性硬性宫腔镜：从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的息肉。因外鞘径线较大，常需作宫颈扩张及麻醉。
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【注意事项】
（一）术中注意事项 1.防治并发症
（1）子宫穿孔诊断性官腔镜时罕见。肌瘤切除，子宫内膜切除及纵隔切除时发生率1%~2%，主要为机械性损伤。一经发现，立即停止手术。经后穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液，对症处理。 （2）出血因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起。可用止血剂，缩宫素，必要时重新电凝止血。
（3）心搏及呼吸骤停为预防此并发症，CO2最大流量不超过100ml/min，CO2压力不超过26.67kPa（200mmHg），通常用4~9.3kPa（30~70mmHg）。并防CO2气栓或严重酸碱平衡失调。
（4）低钠水中毒。大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多及低钠血症，严重者可引起死亡。为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔出入水量，进入循环量不应超过1L。一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
（5）右旋糖酐-40或-70作膨宫剂时可发生过敏，凝血障碍，肺水肿，呼吸窘迫综合征（RDS）。为预防此并发症应询问过敏史，严格控制进出入量，进入循环量不应超过500ml。
（6）高血糖见于葡萄糖液体进入循环过多。进入循环量的糖不能超过1L。 （7）宫腔粘连及官腔积血B超下切开粘连带，放出积血。
（8）周期性腹痛有些患者术后经血减少，腹痛，严重腹痛用镇痛剂无效时，偶需切除子宫。 （9）子宫内膜炎、盆腔炎严格掌握阴道炎、宫颈炎禁忌证，严格无菌操作。必要时用抗生素预防。无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散。
2.副反应
（1）CO2气腹刺激腹膜引起不适，刺激膈神经，引起右肩痛。 （2）下腹痛，由子宫平滑肌痉挛引起。
（3）副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢。可给阿托品0.5mg，静脉推注。 （二）术后注意事项
1.术后6h内密切观察血压、脉搏、心率变化。
2.禁食6h。
3.注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素10IU肌注；止血敏500mg，肌注或静滴；止血敏3g+十维生素C 3g+5%葡萄糖500ml，静滴；血凝酶针2kU+5%葡萄糖250ml，静滴。
4.抗生素静滴1日，预防感染。
5.一过性发热，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛门和（或）柴胡液内服。
第九节 腹腔镜检查
腹腔镜检查是将腹腔镜自腹部插入腹腔（妇科主要为盆腔）内观察病变的形态、部位、必要时取有关组织作病理学检查，借以明确诊断的方法。辅以各种不同的特殊器械，同时可在腹腔镜下进行手术操作，此称腹腔镜手术。
【适应证】
1.各种原因不明的盆腔疼痛的诊断和鉴别。 2.盆腔肿块的诊断。
3.生殖器畸形的诊断如子宫畸形、两性畸形等。 4.异位妊娠的诊断和鉴别诊断。
5.盆腔子宫内膜异位症的诊治镜下电凝，分离粘连，抽吸卵巢子宫内膜囊肿等。 6.盆腔恶性肿瘤盆腔液抽吸、细胞学、染色体和生化检测。
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7.滋养细胞疾病卵巢黄素囊肿囊内液的抽吸，黄素囊肿扭转的复位，子宫病灶内抗癌药物注射等。
8.计划生育中应用绝育术包括Falope圈、Hulk夹和电凝输卵管绝育术；穿孔后异位的宫内节育器的取出；子宫穿孔的检查和电凝或缝合治疗，复孕手术后评价等。
9.不孕症患者的诊治输卵管通畅性、粘连的检查和评价及其有关治疗，如原发不育或继发不育要求明确输卵管是否通畅者，输卵管造影不通或不能明确下结论者，前次输卵管通液或造影正常，但超过半年仍不育者，怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者。
10.辅助生育技术采卵，配子输卵管移植至输卵管壶腹部。 【禁忌证】
1.严重心血管疾病，肺功能不全者。
2.脐疝、膈疝。
3.腹壁广泛粘连或其他原因所致腹腔粘连者。
4.腹腔肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。
5.相对禁忌证为肥胖、晚期恶性肿瘤、腹腔手术史等。
6.年龄大于60岁妇女。 【操作方法及程序】
1.术前准备：同一般腹部手术的术前准备，包括病史和有关检查，特别强调心电图，胸部X线检查和肝功能检查，术前晚少食，检查前4小时禁食，术前晚灌肠，术前排尿或留置导尿管。外阴及阴道消毒、冲洗。
2.麻醉硬膜外麻醉（单次或持续）或全麻为宜。不提倡单用局麻。
3.膀胱截石位消毒外阴、阴道，放置阴道窥器，再消毒宫颈和阴道后，置入举宫器或Rubin探头，可使子宫随意运动或使美蓝注入等，观察输卵管通畅程度。
4.腹部皮肤常规消毒在脐缘下作一小切口，约1cm，插入Vress针进入腹腔，行人工气腹，注入CO2气体，压力不超过2.94kPa(30cmH2O)，充气总量达2000~3000ml。
5.插入套管针，拔出套管芯，将腹腔镜自套管插入盆腔，接上光源，即可顺序观察盆腔。 6.观察时寻找子宫、输卵管、卵巢、子宫直肠陷凹或盆、腹腔内病灶，观察其性状、部位，必要时嘱手术台下助手移动举宫器或注入美蓝液。
7.若需操作，则可在脐耻中点下或双侧脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处穿刺第二或第三套管针，抽出套芯，置入各种不同器械，可作有关操作。
8.操作结束，取出窥镜前，先排出CO2气体，再拔除套管。
9.术后4小时内严密观察血压、脉搏和呼吸。 【并发症】
1.腹部气肿，形成假气腹。
2.腹部血肿或大网膜血管损伤或盆、腹腔内大血管损伤所致内出血。 3.脏器损伤（肠管、子宫、膀胱损伤等）。 4.心率不齐，血压下降，心搏骤停。 5.气体栓塞。 6.腹壁和腹腔感染。
第十节 经阴道后穹窿穿刺术
【适应证】
若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血,盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可用此法采取
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标本行细胞学或组织学检查判定。
【操作方法及程序】
1.排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉。 2.外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。
3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒。
4.用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹。
5.用18号腰麻针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后弯窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向剌入2?3cm，然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿剌。 6.吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。
【注意事项】
1.吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺。
2.经阴道后穹穿剌最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放置4?5mm，血凝者为血管内血液，应改变穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上确定），则为内出血，可结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液。若为脓液，则一目了然。抽取液一般有5?10ml足供诊断用。
3.应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠。
第二章 妇科手术
第一节 术前准备及围手术期处理
一、术前准备
在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。 （一）思想准备
1.医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。
2.患者及家属的思想准备：患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑、使其充满信心而积极配合医务人员。
3.术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。
（二）手术前常规化验
1.术前必做：血、尿常规、出、凝血功能及相关检查、肝、肾功能、血型、HBsAg试验，抗HCV，梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。酌情加做：老年患者加测
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