建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 排加一层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工围栏南侧已搭设，材料堆放有序。 2、部分临时用电线路已搭设，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号： 20110534
工程名称 建设单位 江苏新民纺织科技股份有限公司 吴江市建设监理有限公司 评定日期 形象进度 2012-4-06 主体封顶 施工单位 吴江市水利建筑工程有限公司 监理单位 项目经理 结构层次 李青 排加一层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 柳孝良 5125.25 290 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工现场整洁，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。 2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、脚手架搭设已到位，符合规范要求。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号： 20110534
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 排加一层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 装修 阶段安全自检评定情况
工程安全生产自我评定（可附页）： 1、施工现场整洁，材料堆放有序。 2、外墙装饰施工已全部完成，脚手架已拆除。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 框架、框剪 5#9#18#/地下1层地上结构层次 11+1层、地下室/地下1层、其余/地下1层地上5+1层 形象进度 桩基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工围栏已砌筑，出入口道路已硬化，施工标牌挂设基本齐全。 2、部分临时用电线路已搭设，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 框架、框剪 5#9#18#/地下1层地上结构层次 11+1层、地下室/地下1层、其余/地下1层地上5+1层 形象进度 基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工现场整洁，主要道路已硬化，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。 2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。