建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 框架、框剪 5#9#18#/地下1层地上结构层次 11+1层、地下室/地下1层、其余/地下1层地上5+1层 形象进度 主体 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、施工现场整洁，主要道路已硬化，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。 阶段安全自检评定情况
2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。 4、楼层临边、预留洞口、楼梯等部位防护到位。 5、脚手架搭设符合要求，与施工进度同步。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 框架、框剪 5#9#18#/地下1层地上结构层次 11+1层、地下室/地下1层、其余/地下1层地上5+1层 形象进度 主体 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、施工现场整洁，主要道路已硬化，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。 阶段安全自检评定情况
2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。 4、楼层临边、预留洞口、楼梯等部位防护到位。 5、脚手架搭设已全部搭设到位，安全网已封闭，脚手片铺设到位。 6、现场目前共搭设6台井架，搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 育龙庄园一期4#、5#、8#、9#、建设单位 12#、15#-18#楼、地下室 吴江卓越建设项目管理有限公司 评定日期 2011-8-7 施工单位 吴江市水利建筑工程有限公司 监理单位 项目经理 杨秋泉 安 全 员 金荣明、周嘉伟 框架、框剪 5#9#18#/地下1层地上结构层次 11+1层、地下室/地下1层、其余/地下1层地上5+1层 建筑面积(m2) 35864.14 形象进度 工程造价(万元) 2800.0 主体 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、施工现场整洁，主要道路已硬化，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。 阶段安全自检评定情况
2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊检测、备案资料齐全，基坑设集水井排水，接地装置齐全。 4、楼层临边、预留洞口、楼梯等部位防护到位。 5、脚手架搭设已全部搭设到位，安全网已封闭，脚手片铺设到位。 6、现场目前共搭设6台井架，搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 框架、框剪 5#9#18#/地下1层地上结构层次 11+1层、地下室/地下1层、其余/地下1层地上5+1层 形象进度 装修 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、施工现场整洁，主要道路已硬化，材料堆放有序，施工标牌挂设基本齐全。 阶段安全自检评定情况
2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊QT-028、QT-127已拆除，其它已报停。 4、外墙面粉刷已全部结束，外脚手架4#、5#、15#、16#、17#、18#计划11月底拆除，其余8#、9#、12#计划12月底拆除。 5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 安 全 员 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 桩基础 框架、框剪 建筑面积(m2) 结构层次 1-4层 工程造价(万元) 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、临时办公区及生活区已搭设完成，三通一平已完成。 2、部分用电线路已搭设，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。