建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架 1-4层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、临时设施已搭设完成，施工围栏正在搭设中。 2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊检测、备案手续已办理，接地装置齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架 1-4层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 主体（1） 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、脚手架基础已硬化，按施工进度搭设到位，连墙点设置符合要求，安全网阶段安全自检评定情况
已封闭。 2、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 3、塔吊检测、备案手续已办理，接地装置齐全。 4、楼梯、楼层临边防护到位。 5、建筑材料堆放有序。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架 1-4层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 主体（100%） 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、现场各种规章制度齐全，责任制已落实到位，安全资料齐全。建筑材料堆阶段安全自检评定情况
放有序。 2、脚手架基础已硬化，按施工进度搭设到位，局部连墙点设置偏少（限1天内整改完成），安全网挂设不到位（限1天内整改完成）。 3、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 4、塔吊检测、备案手续已办理，接地装置齐全。 5、楼梯、楼层及洞口临边防护到位。 6、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架 1-4层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 装修 工程安全生产自我评定（可附页）： 1、现场各种规章制度齐全，责任制已落实到位，安全资料齐全。建筑材料堆阶段安全自检评定情况
放有序。 2、脚手架基础已硬化，按施工进度搭设到位，连墙点设置牢固。 3、临时用电线路架空设置，机械设备、配电箱金属外壳接地装置齐全，总、分配电箱及开关箱漏电保护器齐全，均做到三级配电二级保护；开关箱与用电设备均实行一机一闸一保一箱。 4、塔吊已报停。 5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架3层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工现场材料堆放整齐有序。 2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“一机一箱一闸一漏”配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。 3、基础回填土完成后及时将施工现场封闭。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。