医院管理评价实施细则（二、三级医院）（征求意见稿）1000分
项目 评价指标 考核内容 分值 检查方法要点 1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书 与整改措施。 3、组织相关人员考核。 3、无督促检查执行记录扣1分 4、考核有1人不及格扣1分。 1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。 2、无组织培训扣1分。 5 检查相关资料： 1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣1分。 判定结果
2、建立健全各项规章制度和相关科室岗位责任制。 5 查阅医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 重点：医疗机构管理条例、执业医师法、护士无各项规章制度和岗位责任制扣2分 缺一项扣1分。 法、传染病防治法、首诊医师负责制、三级查房制度、输血管理制度、医院感染管理规范的相应制度和责任制。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能相适宜的医疗服务。 4、医院是否能够按照“医疗机构管理条例”的规定依法执行。是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业。严禁使用非卫生技术人员5 检查各科室开展医疗服务项目及其相应的医疗服务能力（人员配备、设备等）（抽查3个科室） 有一个科室达不到要求扣2分。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 1、无执业许可证属非法行医，立即停业并补办手续。 核查各科室医务人员名单、学历、职称等了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、医院提供服务的诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符者该科立即停业并限期补办手续。 3、发现非卫技人员从事诊 从事诊疗活动。
5、医院执行《执业医师法》、《护士管理办法》等，执业卫生技术人员执业资格准入管理。 5 疗活动应立即纠正。 1、2、3每缺一项不得分。 查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。 抽查3-5个科室。 现场考核。抽查5-10位医务人员，查职业地点、职业范围，了解是否以法行医、以法执业 如发现有卫生技术人员无执业证，发现一个扣1 分，并责成该同志停
业。 有违法行医现象，发现1人扣2分。 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。 5 医院有无针对性开展有关制度、规范、规章的教育活动。 。 如未开展对职工法规教育扣2分。
1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。 4 1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。 1、无医院组织架2、提供医院职能科室情况，构模重点是主要管理质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室关系的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。 3、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况 2、主管质量安全职能科0.5分。 式图扣1分；领导班子结构不合理，分工不明确扣