签收： （公章） 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
12.
注销《餐饮服务许可证》决定书
（ ）第 号
：
由于 ，根据《行政许可法》第七十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年
月 日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。
如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向 或
申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。
签收： （公章） 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
13.
注销《餐饮服务许可证》申请书
（ ）第 号
：
由于 ，特申请注销《餐饮
服务许可证》，许可证号码 。
申请人签名： 年 月 日
备注：本申请书一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 14. 餐饮服务许可审批表 （ ）第 号 申请人： 事 由： 申 请 时 间： 年 月 日 受 理 时 间： 年 月 日 现场核查时间： 年 月 日 审查意见： 经办人签名： 年 月 日 审核意见： 部门负责人签名： 年 月 日 审批意见： 机关负责人签名： 年 月 日 备注： 国家食品药品监督管理局制 15. 案件受理记录 （ ）第 号 案件来源： □ 投诉/举报 □移送 □ 交办 投诉/举报人： 联系方式： 当 事 人： 受理时间： 年 月 日 时 分 案情摘要： 受理意见： 经办人签名： 年 月 日 审批意见： 负责人签名： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 16. 立 案 报 告 （ ）第 号 当 事 人： 案件来源： 发案时间： 受理时间： 发案地点： 案情摘要： 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了 的规定，建议立案调查。 经办人签名： 年 月 日 审批意见： ，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。 负责人签名： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 17. 现场检查笔录 （ ）第 号
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被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点： 检查记录： 当事人签名： 执法人员签名： 年 月 日 年 月 日 备注：本记录一式两联， 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 18. 监 督 意 见 书 （ ）第 号 被监督人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系电话： 监督意见： 当事人签收： （公章） 年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。 国家食品药品监督管理局制 19. 责令改正通知书 （ ）第 号