张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则
第一章 总 则
第一条 为加快城镇基本医疗保险制度改革，提高城镇基本医疗保险保障层次和水平，增强城镇基本医疗保险基金抗风险能力，根据《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案
的通知》（张政办发〔 2009〕 188号）精神，结合实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于张掖市境内的所有用人单位和城镇人员。
第二章 参保登记、费用核定及缴纳
（一）城镇职工
第三条 参保登记：
（一）参保单位携带以下证件和资料到医疗保险经办机构办理参保登记手续。 1 、营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件；
2 、单位职工身份证复印件，退休（职）人员身份证复印件及批准退休文件； 3 、工资花名册和退休（职）养老金发放册；
4 、医疗保险经办机构规定的其他有关证件和资料。
（二）新成立的单位自成立之日起 30日内，持上述规定证件和资料到医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记手续。
（三）参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增加、减少、职工退休（职）等变更事项时，在变更之日起 30日内，持有关证件和资料到医疗保险经办机构办理基本医疗保险变更手续。
（四）参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起 30日内，持有关证件和资料，到县区医疗保险经办机构办理基本医疗保险注销登记
手续。
（五）无雇工的城镇个体工商户、自由职业者、自谋职业者等灵活就业人员（含农民工）以及已破产或撤销、解散等单位未参保的退休退职人员，由代理劳动保障事务的公共职业介
绍机构，按现行规定办理参保缴费手续并享受基本医疗保险待遇。
公益性岗位就业人员和社区灵活就业人员的基本医疗保险补贴，按就业再就业政策执
行。
第四条 费用核定及缴纳：
（一）缴费工资总额按国家统计局 1990年 1月 1日发布的《关于工资总额组成的规定》和《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后由劳动统计若干问题的通
知》（国统字〔 1992〕 37号）的规定进行统计。
（二）新成立单位的职工、初次就业的职工和失业后再就业的职工，从领取工资之月起
缴纳医疗保险费。
（三）机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员按人事部门核定的工资标准确定缴费基数。
（四）按照缴费核定的相关规定，由参保单位提供职工工资花名册和退休（职）人员养老金花名册，各级医疗保险经办机构核定医疗保险费缴费额，参保单位于每月 10日前按照核定的标准足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。
（五）国家机关和事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。
（六）参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受单位或继续经营单位为职工续缴医疗保险费。若有欠缴的基本医疗保险费，双方必须明确缴纳欠缴的医疗保险费和按银行同期城镇居民储蓄利率加收利息（以下简称利息）的责任。
（七）依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的参保单位，若有欠缴的医疗保险费，必须从资产变价中优先向医疗保险经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休（职）人员如被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。
（八）对未按规定及时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的单位，劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，按照《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》征收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。
离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，资金由原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级及其以上革命伤残军人，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第五条 欠费和等待期规定： （一）对欠缴医疗保险费的单位，医疗保险经办机构从欠缴当月起暂停其参保人员的医疗保险待遇，暂停期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担，单位补缴欠费后，从补缴之日起享受待遇，欠费期间参保人员的医疗费用由统筹基金支付。参保单位连续欠费一年及以上，视同为中断医疗保险关系，断保期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担。单位重新参保后，按新参保单位享受医疗保险待遇。
（二）新参保单位，设立待遇享受等待期，等待期暂定为 3个月，等待期内发生的住院医疗费用由用人单位负担。等待期满次月起，方可按基本医疗保险有关规定享受住院医疗待遇。
（三）劳动关系（或实事劳动关系）不存续或通过劳动争议仲裁等途径确认的劳动关系的职工不得往前追补城镇职工基本保险费。
第六条 参保单位应定期向参保人员公布医疗保险基金缴纳情况，接受参保人员监
督。
（二）城镇居民
第七条 参保登记缴费：
（一）大、中专学生参加城镇居民基本医疗保险以学校为单位参保，以学年度为缴费年度，各学校协助经办机构做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。 （二）其他人员以家庭为单位参保，参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证、残疾证及《再就业优惠证》等有效证件，到所在地街道社区以户为单位登记参保，按自然年度
（每年 1月 1日至 12月 31日）一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。 （三）街道社区在受理参保登记和审核后，建立参保人员基础信息，及时报送医疗保险经办机构，由经办机构办理相关手续并发放《张掖市城镇居民基本医疗保险证》。 第八条 鼓励用人单位为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从
福利费中列支，企业补助部分税前列支。
第九条 参保居民中断缴费的，重新参保时设立待遇等待期，等待期暂定为三个月，缴费中断期间和等待期内发生的医疗费用由个人自负，中断一年以内的，补交后参保年限连续计算，中断超过一年的，中断期间不得补交，重新参保，缴费年限从重新参保之日起计算。
第十条 参保居民享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健等公共卫生
服务的权利；享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。
第三章 基本医疗保险基金的管理和使用
（一）城镇职工
第十一条 个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于支付门诊医疗费用，也可用于支付住院医疗费用统筹基金支付范围以外的部分。
（一）职工跨统筹区调出的，凭调动文件（函）办理医疗保险关系转移手续，个人帐户结余额一次性支付给本人；
（二）职工因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，单位应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。个人帐户的结余资金，一次性支付其法定继承人。
第十二条 城镇职工大病互助基金补助额与缴费年限相挂钩。具体挂钩办法： 1 、连续参保缴费时间不满 2年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高补
助额的 60%；
2 、连续参保缴费时间满 2年不满 4年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病
最高补助额的 70%；
3 、连续参保缴费时间满 4年不满 6年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病
最高补助额的 80%；
4 、连续参保缴费时间满 6年不满 8年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病
最高补助额的 90%；
5 、连续参保缴费时间满 8年以上的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高
补助额的 100%。
从本统筹区以外的县区或其它城市调入本级前已参加城镇职工基本医疗保险的，其缴费年限连续计算（剔除断保年限）；调入前未参保的，从参加本级城镇职工基本医疗保险之日
起计算缴费年限。
第十三条 城镇职工大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以
上部分计算。
第十四条 参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保单位、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认（表样附后）后，由其住院医疗机
构按规定审核报销。 （二）城镇居民
第十五条 城镇居民基本医疗保险制度实施后， 参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗并不中断参保缴费的，其缴费年限可以视同城镇居民基本医疗保险的缴费年
限。
第十六条 同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的学生、少年儿童因病住院及校（园）期间发生意外伤害发生的医疗费用实行双重报销制，经商业保险公司报销后，可凭
原医疗机构确认的有效票据复印件按规定予以报销。
第十七条 女性城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后，其符合计划生育政策规定发生的生育医疗费实行定额补助，定额补助标准为一胎 500元，多胞胎生育的每增加一胎，定额补助增加 200元。定额补助纳入统筹基金支付，低于定额标准按实际费用支付。已享
受了城镇职工生育补助的不再享受城镇居民生育补助。
生育期间出现并发症的，其治疗并发症的费用按城镇居民基本医疗保险规定执行。 新生儿，在缴纳当年的医疗保险费后按城镇居民基本医疗保险规定从出生之日起享受
缴费年度医疗保险待遇。
第十八条 经民政部门确认的城市低保人员免除一、二级医疗机构门槛费。 第十九条 城镇居民大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以
上部分计算。
第二十条 参保居民发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经街道社区、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认（表样附后）后，由其住院医疗机
构按规定审核报销。 第四章 医疗服务
第二十一条 医疗服务范围，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准。统一执行国家《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》。
第二十二条 基本医疗保险用药范围目录，包括甲类目录药品和乙类目录药品。 （一）使用甲类目录药品所发生的费用，按规定支付。
（二）使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员个人自负 10%（急救、抢救期间使用乙类目录药品的除外），再按规定支付。
（三）使用基本医疗保险用药范围目录外所发生的费用由个人自负。
第二十三条 有下列情形之一的，统筹基金不予支付： （一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育医疗费用；
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用； （三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊
治的医疗费用；
( 四 ) 交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。其他有
明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用 ;
（五）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用 ;
（六）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目 ;
（七）出差或准假外出期间因急症住院超过三个月未补办外诊手续的医疗费；出院后三个月未到管理机构登记的医疗费；医疗保险证生效前和遗失期间所发生的医疗费 ;
（八）因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗
费用 ;
（九）住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用 ;
（十） 与病情无关的医疗费。
第二十四条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：
（一）医疗服务项目类
1 、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工
本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等 ;
2 、查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门
服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目类
1 、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、 O型腿、 X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）的费用 ;
2 、各种减肥、增胖、增高等项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用； 3 、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
（三）诊疗设备及医用材料类
1 、应用正电子发射断层扫描装置（ PET）、电子束 CT、眼科准分子治疗仪等大型医
疗设备进行的检查、诊疗项目 ;
2 、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具 ; 3 、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械 ;
4 、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1 、各类器官或组织移植的器官源或组织 ;
2 、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织 ;
3 、近视眼矫形术 ;
4 、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）生活服务项目类
1 、就（转）诊交通费、急救车费 ;
2 、调费、冬季取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、
电冰箱费及损坏公务赔偿费 ;
3 、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费 ;
4 、膳食费 ;
5 、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第二十五条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：
（一）诊疗设备及医用材料类
1 、应用 x-射线计算机体层摄影装置（ CT）、立体定向发射装置（ y-刀、 x-刀）、心脏及血管造影 x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（ SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、
治疗项目 ;
2 、体外震波碎石与高压氧治疗 ;
3 、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放
材料 ;
4 、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 ;
5 、参保人员进行体内置换人工器官、体内置放医用材料等一次性医用材料，先由个
人自付 20%后，按规定报销。
（二）治疗项目类
1 、血液透析、腹膜透析 ;
2 、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植 ; 3 、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目 .
属于支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付 10%后再按规定支付。
第二十六条 生活服务项目和服务设施费：
（一）参保人员的实际床位费低于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标
准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负。 （二）需隔离以及危重病人的实际住院床位费高于上述规定支付标准的，超过的部分由
个人和统筹基金各负担 50%。
（三）门（急）诊留观床位费支付标准为物价部门规定的收费价格。
第五章 就医管理与结算
第二十七条 本市范围内住院的参保人员持本人《医疗保险证》（卡）到参保地定点医院就医，接诊医师审查人、证（卡）一致后，由定点医院办理住院登记手续。定点医院向患者提供超出基本医疗保险支付范围的服务设施、诊疗项目和药品，需征得患者同意（签订文字协议）。在本市范围内住院的，患者出院时定点医疗机构必须及时向患者提供有效票据、日费用清单、住院病历复印件等材料，患者持《医疗保险证》（卡）到定点医院医保窗口当日结算；转出本市赴外就医的，医疗期结束返回后，须在 15日内到转出医院结算费用，患者手续齐备的定点医疗机构须在 15日内审核结算完毕。
市县区参保人员在本市范围内非参保地就医就诊的，应按各级经办机构的规定，先到参保地经办机构办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续后，其医疗费用方可按规定报销，未办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续擅自到非参保地就医就诊的，其医疗费用由个人自负，统筹基金不予支付。
第二十八条 参保人员跨年度住院的享受出院年度的医疗待遇。 第二十九条 建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。
（一）为充分利用有效的卫生资源，减轻患者医疗负担，参保人员一般疾病应首选社区卫生服务机构。定点社区卫生服务机构要发挥 “守门人 ”的作用，做好预防与治疗工作，在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，构建社
区参保居民 “小病在社区、大病进医院、康复回社区 ”的医疗服务和谐环境。 （二）参保人员因病情所需转诊转院的，实行双向转诊转院医疗管理。双向转诊是指定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构或专科医疗机构之间形成的医疗双向转诊关系。需要转诊时，按医疗机构类别可由下一级定点医疗机构向上一级定点医疗机构转诊转院，不受
区域限制。
1 、上转。首诊医疗机构应及时将急危重症患者上转，并负责为上转病人提供联系协调服务，向病人提供相关的检查、治疗资料，并主动加强与上转医院的信息沟通，做好转诊病人的跟踪服务工作。对转回社区的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服
务。
2 、下转。下转的原则有 6条，包括急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例；需要继续康复治疗的病例；诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例；一般常见病、多发病病例；由上级支援医院与受援社区卫生服务中心（站）共同商定的其他转诊病
人等。
（三）本市范围内，定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构要订立双向转诊协议，
明确双方的权利、义务和工作职责范围，建立有序的转诊网络。
1 、双向转诊协议单位要提供便利、优质、连续性的医疗服务，转回定点社区管理治疗的病人，社区卫生服务机构应当及时与上级医疗机构的相关专家沟通；上级医疗服务机构
也要对转回定点社区卫生服务机构治疗的参保患者建立回访制度。
2 、上级定点医疗机构对社区卫生服务机构转入的病人要及时诊治和优先安排住院，建立转诊档案管理，并将诊治情况及时向转诊的社区卫生服务机构反馈。 ? 3 、对需转诊的危重病人，定点社区卫生服务机构应派医护人员专门护送。 ? 4 、双向转诊协议服务单位应及时总结和解决双向转诊的经验和问题，完善社区卫生服务机构的双向转诊工作，重大问题及时向卫生、劳动保障行政部门报告。 ?