（四）市医疗保险经办机构负责本统筹区内双向转诊的协调和监督管理。 第三十条 参保人员确因病情严重需转院治疗的，填写《转院审批表》，转出医院科室主任、分管院长审核签字后积极办理转院手续，并报参保地医疗保险经办机构登记备案。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，在 5个工作日内补办转院审批手续。在出院后转回的 15日内持《转院审批表》、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、每日清单、《医疗保险证》（卡）到转出医院审核报销，手续齐全的转出医院须在 15日内结算完毕。
第三十一条 在本市以外定居的参保人员，只能在本人选定且在参保地医疗保险经办机构备案的定点医疗机构住院就医。患者在住院后 5日内由本人或家属通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 3个月内持《长住异地申请表》复印件、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、每日清单、《医疗保险证》（卡），到参保地医疗保险经办机构审核报销，超过 3个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其住
院费用由个人自负。
第三十二条 参保人员外出或本市范围内出差、学习、探亲休假、务工期间，因突
发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入基本医疗保险统筹的，按以下规定办理：
（一）急诊住院抢救应符合下列病症：
1 、急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部 CT证实）； 2 、由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵
塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；
3 、急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机
制障碍致组织或器官大出血）；
4 、急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗
塞等）；
5 、急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）； 6 、各种原因导致急性休克、昏迷； 7 、急性胰腺炎发作；
8 、其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。
以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急诊。 （二）需转院治疗的，需报经统筹地社保经办机构审核批准后，方可转院治疗。结
算时所需提供的材料有：职工所在单位或居民所在街道社区出差、学习、探亲休假、务工依据及证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。
（三）因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，患者在 5日内或病情稳定后由
本人通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 1个月内持单位（社区）证明、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、日费用清单、《医疗保险证》（卡），到参保地医疗保险经办机构审核报销。未备案或超过一个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。
第六章 定点机构管理
第三十三条 城镇基本医疗保险实行定点管理，取得定点资格的机构方可进行基本医疗保险服务，未取得定点资格的医疗机构和零售药店不得进行城镇基本医疗保险服务。
第三十四条 定点医疗机构和定点零售药店的审批严格按照《甘肃省＜城镇职工基
本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法＞实施细则》、《甘肃省＜城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法＞》和《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发〔 2009〕 188号）规定执行。
第三十五条 建立专业技术标准组织和专家咨询组织，建立医疗保险专项稽核制度，完善运行机制和业务规程，切实加强定点医疗机构管理，严格出入院标准，提高基金使用效
率，防止参保人员和医疗机构套取、骗取医保基金，确保基金安全。
第三十六条 建立医疗保险住院协查制度。参保地医疗保险经办机构对市内外异地住院的人员，可以委托住院地医疗保险经办机构进行协查。各级医疗保险经办机构在收到医疗保险经办机构协查委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。 第三十七条 加强定点医疗机构考核和信用等级评定管理，增强服务功能，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放
宽入出院条件和标准，提高服务质量。
第三十八条 定点医疗机构要严格执行医疗保险管理规定，切实履行服务协议，因病施治、合理检查、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。定点医疗机构违反下列管理规定的，经办机构报同级劳动保障行政部门，视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、暂
停或取消其定点资格的处罚。
（一）加强内部管理。建立住院审查制度，严格住（转）院审查程序，严禁擅自提高收费标准、任意增加收费项目或分解收费项目；严禁将非基本医疗保险支付范围的医疗费纳入基本医疗保险支付范围；严禁将非基本医疗保险支付范围的药品纳入基本医疗保险支付范围；严禁以医谋私，开人情方、大处方，串换药品、重复检查、超标准使用大型设备检查。参保人员因病情需要使用自费范围或个人应先负担部分费用的检查、治疗项目和药品，诊治
医师须事先告知就诊者，并经就诊患者签字同意。
（二）严禁冒名住院。定点医疗机构收治参保人员住院时，要认真核对相关证件，确保
人、证相符，住院期间要将《医疗保险证》集中保管，以备查用。
（三）严禁分解住院。参保患者出院后，在 15日之内非急诊又入同一医疗机构住院的，
与前一次住院合并为一个住院人次结算。
（四）严禁挂床、叠床住院。定点医疗机构要加强患者住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床。出现一床多人，按叠床住院处理，挂床或叠床医疗费用由医疗机构负担，统筹基金不予支付。
（五）严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过 7天，慢性病不超过 10
天。超量带药的费用由个人自付。
（六）严格限时结算。定点医疗机构要及时结算患者费用，参保人员在本地住院终结后，定点医疗机构应当日结算完备。转院转诊的，报销资料提交齐全后，转出医疗机构应在 15日内结算完备。如在规定时限内不能及时支付医疗费用，经患者举报，劳动保障部门查证属
实的，按规定扣减定点医疗机构当年定额。
（七）严格基金管理。定点医疗机构工作人员由于工作疏漏、瞒报或不及时上报参保人员住院情况，造成医疗保险基金浪费的，由医疗保险经办机构追回不合理费用。
第七章 基金监管
第三十九条 城镇基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。城镇职工单位缴费部分由单位负责直接向经办机构缴纳，财政不得划拨，个人缴费部分由单位代扣代缴，城镇居民财政补助资金由财政部门按规定直接拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由市县（区）医疗保险
经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。
第四十条 城镇基本医疗保险统筹基金实行统一的医疗保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政要加强对城镇基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情
况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保基金的安全运行。
第四十一条 城镇基本医疗保险基金按照 “以收定支、收支平衡、略有结余，市级统筹，分级管理、单独核算 ”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗
保险制度的决定》 (国发 (1998)44号 )及有关规定计息。
第四十二条 各级医疗保险经办机构应及时编制基金年度预决算，报同级劳动保障、
财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。
第四十三条 当年统筹基金使用节余不足上年度统筹基金收入 5%时，各级经办机构及时向市劳动和社会保障局、财政局申请风险调剂金使用计划。
第四十四条 建立健全日常监督、公开公示、检查督导和 举报投诉奖励等制度。成立由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险工作的管理、服务和运行。
第八章 管理机构和职能
第四十五条 劳动和社会保障（医疗保险行政）部门是城镇基本医疗保险市级统筹的
行政管理机构，负责行政管理工作。其主要职责：
（一）拟定基本医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施；
（二）会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和统筹调剂基金使用的审核批准；
（三）审查基本医疗保险定点机构的资格；
（四）会同财政、卫生、食品药品监督管理、物价、医药等有关部门监督检查基本医疗
保险政策、制度的执行情况以及定点机构的就医服务管理情况；
（五）协调与仲裁基本医疗保险中的有关争议。
第四十六条 各级医疗保险经办机构是基本医疗保险的业务管理机构，负责经办基本
医疗保险业务，其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）编制基本医疗保险的预决算。负责基本医疗保险统计报表的填报、汇总和上报等
工作；
（三）负责对定点医疗保险机构执行医疗保险制度、医疗用药、患者就医、医疗费用情况进行稽核；受理对定点医疗机构和定点零售药店的举报投诉，经调查核实上报劳动和社会
保障（医疗保险行政）部门处理；
（四）做好基金支付动态分析，为科学决策提供依据。提出改进和完善基本医疗保险制
度的建议和意见；
（五）审核发放医疗保险证、卡等；办理参保人员有关基本医疗保险的查询。 第四十七条 定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责具
体服务管理工作，其主要职责：
（一）认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策和制度；
（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续，并如实告知有关政策和规定； （三）负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向医疗保险经办机构报送参保人员
医疗费用待遇支付情况并进行审核；
（四）制定内部医疗管理制度，加强医务人员管理，配合医疗保险经办机构对参保人员
住院情况进行清查、核实；
（五）健全基本医疗保险财务和相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。 第四十八条 参保单位或街道社区应配备专（兼）职医疗保险管理人员，其主要职责： （一）认真执行基本医疗保险有关规定，做好本单位（辖区）医疗保险政策宣传工作； （二）负责按时足额缴纳基本医疗保险费，及时为参保人员办理登记、变更、注销手续，
定期公布辖区内参保人员住院医疗费用支付情况；
（三）负责参保人员涉及基本医疗保险的其它相关事宜。
第九章 附 则
第四十九条 本细则与《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发
〔 2009〕 188号） 同时实施。
第五十条 城镇居民基本医疗保险在本细则中无规定的，按《张掖市人民政府关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知》（张政发〔 2008〕 74号）、《关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（张劳社发〔 2008〕 281号）执行。
第五十一条 各县区原制定的城镇职工居民基本医疗保险政策规定同时废止。 第五十二条 本细则与原市级制定的医疗保险政策规定不一致的，按本细则执行。