附录1：
现 场 勘 察 记 录
勘察单位 部门（班组） 编号 勘察负责人 勘察人员 勘察设备的双重名称（多回应注明双重称号）：
工作任务[工作地点（地段）以及工作内容]：
现场勘察内容:
1．工作地点需要停电的范围： 2．保留的带电部位： 3．作业现场的条件、环境及其他危险点： 4．应采取的安全措施： 5．附图与说明： 记录人： 勘察日期: 年 月 日 时 分至 日 时 分 附录 2： “四大措施” 标准格式
变电检修室 XX检修工作四大措施
批准：
审核： 编制：
变电检修室 XX年XX月XX日
一、 主要工作
二、 组织措施
三、 技术措施
四、 安全措施
五、 安全技术监督措施
四大措施学习人员签字：
附录 3： 现场检修看板标准格式
看板正面
检 修 工 作 现 场 看 板 一、工作时间： 二、工作任务（电气主接线图）： 三、风险点及防范措施
看板反面
检 修 工 作 现 场 看 板 工作票 工序质量控制卡（作业指导书） 班组作业风险控制卡 四大措施 宣誓誓词： 我宣誓，我宣誓， 个人安全靠自己！ 严守安规， 严控质量， 决不违章！ 管理人员到岗监督签字： 附录 4： 多班组作业风险控制卡标准格式
编号：
多班组作业控制卡
编写： 审批：
作业名称： 工作票号： 二次工作安全措施票号（色标）： 总工作负责人： 工作班组： 计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 1．任务分工 序作业小组 开始 结束作 业 任 务 号 班组 负责人 时间 时间 备注 1 班组 责任人 2 2．风险分析及防范措施 项目 序号 危险因素 防范措施 危险点 （老虎口） 各专业交叉、配合工作中的风险点 工作间断、转移或跨日工作补充因素分析 根据现场情况需 补充的安全措施 3．检修区域安全措施示意图 4．确认签字 我已知晓上述1～3项的作业任务、地点、危险因素及防范措施，精神状态良好。 分工作票工作负责人确认签字： 5．作业小结 当日工作完成情况： 分工作票负责人签字： 总工作负责人签字：