膝关节前交叉韧带重建的术后康复
来源： 日期：2008-8-14 我的YaHoo收藏 收藏到QQ书签 1
前十字韧带重建术后康复的新理念
ACL 重建后的康复最近几年有很大的变化,康复程序正在变得越来越激进。尽管如此,康复的目的是相同的:即让病人到损伤前的运动水平。这就涉及到恢复正常的关节活动度、正常的肌力及正常的关节稳定性。对于运动员来说,康复计划还必须考虑到恢复其跑跳的速度、动作敏捷性和灵巧性。
最近,尽管对ACL 术后的激进康复方案有很多分歧,但它仍得到了广泛的应用。临床观察发现,按照激进康复程序治疗的病人也同样有较好的ROM、肌力和稳定性,同时还缩短了康复时间。目前,虽然还没有一个大家公认的最具权威性的ACL 重建术后康复程序,但最有效、最新的康复程序重点强调以下原则:
(1) 早期控制水肿。 (2) 膝关节支具的使用。
(3) 早期患肢负重和关节活动度练习。
(4) 肌肉力量训练:早期配合闭链训练,避免过早的、过多的开链训练对移植物的过多损伤。
(5) 促进本体感觉和神经肌肉功能的恢复。 (6) 特殊运动的敏捷性训练。 (7) 耐力训练。
(8) 从低一级康复治疗进入高一级康复治疗的功能评定。
(9) 回到损伤前运动水平的功能评定。
2 骨-髌腱-骨重建ACL 术后的保守康复方案
注意:ACL 重建是在关节镜下完成的,股骨和胫骨骨道的固定都是用介面螺钉固定的。把移植物固定在胫骨骨道中的时候,膝关节屈曲20～30°(也有些大夫喜欢在伸膝位拉紧固定) 。
2.1 术后即刻～术后第2 周:
(1) 消肿,防止股四头肌萎缩。
(2) 使用直膝支具12 周,只有在进行关节活动度练习时,方可去掉,直到术后第12 周。
(3) 持双拐30 %负重到术后第6 周。
(4) 被动伸膝练习:术后第1 天,在患肢的跟腱处放一毛巾卷,从而获得全范围的膝关节伸展。如患者疼痛减轻,可在俯卧位下,将患膝放于床沿,小腿悬空在床外以促进或维持全范围的伸膝。
(5) 被动屈膝练习:术后第3 天,根据手术医生的意见决定开始膝关节屈曲活动度的练习。从屈膝30°开始,以后根据患者的耐受情况,每天增加10～15°,术后第1 周,被动屈膝达90°。术后第2 周,被动屈膝达100～110°。方法:坐于床沿,被动屈膝90°或健侧下肢放于患侧下肢上,帮肋屈膝。
(6) 当患者能获得屈膝80～90°时,开始墙壁滑行练习。即仰卧位,双下肢屈髋屈膝放于墙面上,通过患侧小腿的重力牵引促进屈膝。
(7) 活动髌骨:在早期,尤其是向上活动髌骨可以增加伸膝。活动髌骨还可以防止髌上囊的粘连,利于术后关节活动度的恢复。
(8) 术后第1 天开始股四头肌等长收缩练习,为了减少单独股四头肌收缩导致胫骨前移,从而导致移植物受到过多的应力,一定要注意进行股四头肌和 绳肌的联合收缩。在进行联合肌肉等长收缩和放松时,要注意每次收缩的时间应较长,而放松的时间较短。通常情况下要求患者的收缩时间是5秒,放松时间是2 秒。老年患者肌肉收缩时间可更长一些,以降低锻炼的频率。这个练习要持续至术后第3～4 周,练习的次数可以逐渐增加,具体数量可因人而异。
(9) 腘绳肌肌力练习: 腘绳肌的肌力练习单靠上述与股四头肌的联合练习是不够的。而且,ACL重建术后的康复过程中使患侧腘绳肌力量/ 股四头肌力量的比值等于或接近健侧是非常重要的,因此要重视对腘绳肌的单独练习。练习时,患者取平卧位,患膝下垫一软枕,收缩腘绳肌,向下挤压软枕即可,次数因人而异。
(10) 如果早期患者的腘绳肌的力量很差,可用中频电刺激促进神经肌肉的恢复。
2. 2 术后第3～4 周康复: (1) 继续保持膝关节伸展的练习。
(2) 活动度练习: 术后第3 周,被动屈膝达到120°,术后第4 周,被动屈膝达到130°。
(3) 术后第3周,调整直膝活动夹板为0～45°,术后第4 周调整活动夹板0～90°,并在此范围内练习屈伸膝。
(4) 术后第4 周以后睡眠时可不带直膝夹板。
(5) 术后第2 周,如果屈膝的关节活动度充分,可开始固定自行车练习。早期要用最小的阻力。
(6) 此时可以开始闭链练习,如浅蹲、压腿。浅蹲练习方法:屈髋屈膝50°,背靠墙高位半蹲练习,在此过程中,一定要保持胫骨垂直以减少移植物的受力。通过增加半蹲的时间来进行肌肉力量练习。
2. 3 术后第5～6 周康复: (1) 继续保持膝关节的完全伸展。 (2) 术后第5 周,被动屈曲应达到140°。
(3) 开始双腿0～45°范围半蹲屈、伸膝练习,每天3 次,每次屈、伸膝各20 次。
(4) 跨步训练:进行跨步练习时,患者双足牢牢站在平地上,以健肢支撑,患肢进行一定程度的屈膝向前跨步,然后返回原来站立的地方放松。以同样的方法重复数次。
2. 4 术后第7～10 周康复:
(1) 被动屈、伸膝角度与健侧相同,并无明显疼痛、肿胀。 (2) 患肢可以完全负重行走。 (3) 逐步恢复保护下的全蹲练习。
(4) 如患者能完成单腿浅蹲,即开始练习术侧患肢负重,健侧下肢进行侧方上、下2～4 英寸高的台阶训练。随着肌肉力量的不断增强,逐渐增加台阶的高度,提高练习的难度。
(5) 以开始使用Stairmaster 练习: 从轻阻力开始。Stairmaster 是一种电动的训练器械,人站在训练器械上,双手抓住扶手稳定上身,双足分别站
在2 个板上进行向下用力踩踏练习,主要用于练习下肢多群肌肉。可以根据不同的训练水平在向下踩踏时施加不同的阻力。
(6) 术后第10 周,Fitter 或滑板训练。Fitter 象一只1 米长的两头尖、中间大的梭形小船。这样的小船侧立时,患者站在向上的侧面上,双脚分别站在离开地面的船头和船尾,双脚之间是船体部在地面的支撑点。练习时,患侧用力向下,人和Fitter 就向患侧倾斜,反之向健侧倾斜。这样可以训练下肢的侧方肌肉力量、平衡能力、神经肌肉的控制能力、敏捷性及下肢肌肉在不同平面的本体感觉。练习时可通过增加双足之间的距离来增加锻炼的难度。
2. 5 术后第11～12 周康复:
(1) 患者无特殊不适可去除保护性夹板。
(2) 主动屈、伸膝角度基本与健侧相同,而且无显疼痛和水肿。 (3) 患者尽可能地练习用术侧足跟接触臀部,并尽可能地保持数分钟。 (4) 开始跪坐练习。
(5) 开始中等强度的阻力固定自行车及Stair2master 练习。 (6) 等速训练:最典型的等速训练就是我们所熟知的Cybex 练习。也可以用相同的原理采用一些替代方法的练习。这时,不允许做全范围的关节活动度的等速练习,到术后第16 周才可以。
(7) 在Cybex 上,进行腘绳肌的肌肉评估。 2. 6 术后第13～18 周康复: