(1) 用Cybex 评估股四头肌的力量。如果患膝的股四头肌力量达到健侧的70 %或更好( 至少65 %) ,关节无积液,全范围的关节活动度,关节较稳定,可考虑慢跑和弹跳等训练。
(2) 开始蹦床上的弹跳练习,注意落地时,膝关节保持稳定。 (3) 腰部系弹力带,通过用腰部牵拉弹力带施加运动时的阻力,但是力量不要太大,此时进行缓慢的、侧方跑训练,待适应后,按正常跑速练习。
(4) 开始游泳,但早期禁止蛙游。 2. 7 术后第18 周以后:
(1) 继续强化股四头肌和 绳肌肌力的练习。 (2) 继续强化下肢本体感觉和灵敏性的练习。
(3) 在术后第12 周去掉膝关节支具后继续用护膝保护患肢膝关节到术后半年。
(4) 从术后半年开始,运动员可以开始一些辅助训练或基础训练项目,并可尝试低强度的专项训练。
(5) 如果患者股四头肌肌力达健侧的80 % ,绳肌肌力达健侧的85 % ,可回到损伤前的运动水平
2. 8 回到损伤前运动水平的评估标准: (1) 全范围的关节活动度。 (2) 关节无积液。
(3) 等速测试:患侧股四头肌肌力大于或等于健侧的80 %。 (4) 等速测试:患侧 绳肌肌力大于或等于健侧的85 %。 (5) 患侧单腿跳的距离达健侧的85 %。
(6) 较好完成跑步练习。
3 骨-髌腱-骨重建ACL后的激进康复方案
注意:ACL 重建是在关节镜下完成的,股骨和胫骨骨道的固定都用介面螺钉。把移植物固定在胫骨骨道中的时候,膝关节屈曲20～30 度(有些医生喜欢在伸膝下固定) 。
3.1术前康复:
术前康复是指急性ACL 损伤后到ACL 重建术前2～3 周的康复,或陈旧性ACL 断裂术前一段时间的康复。此期康复重点应放在减少关节积液的渗出,促进其吸收,并重新获得全范围的关节活动度。对于主张伤后应该立即手术的医生,或急性ACL 断裂同时合并膝关节其他结构损伤的联合伤患者,可以省去术前康复。术前康复的主要手段有:
(1) 患膝处加压冰敷(如冰敷袖套) ,使局部血管同时受到机械性刺激和冷刺激,促使血管直接和间接性的收缩,减少关节积液的继续渗出,同时还能减轻疼痛。
(2) 热疗:伤后48 小时开始。可以根据患者具体情况请理疗师配合理疗,促进关节积液消退。
(3) 开始肌肉力量训练:如等长肌肉收缩等。
(4) 一旦患者的关节肿痛减轻,即可开始关节活动度的恢复,待基本能进行全范围的关节活动,就立即恢复正常的步态并考虑手术治疗。
3.2 早期康复(术后两周内的康复) : (1) 患膝处加压冰敷(如冰敷袖套) 。 (2) 术后即刻给予直膝支具固定于伸膝位。
(3) 在疼痛耐受的情况下,术后可即刻持双拐完全负重,但仅限于吃饭或沐浴等日常活动,其它时间以休息为主。患者应在卧床时抬高患膝,以促进血液循环,从而减轻手术膝关节的水肿。
(4) 注意保持膝关节伸展,防止伸膝受限。如足跟下垫小毛巾卷的伸膝练习。
(5) 术后第1 天,可开始膝关节控制能力的训练,注意避免单独的股四头肌收缩,髋关节处放一软枕,促进大腿屈、伸肌的联合收缩。随后,也可开始90～45°的股四头肌的主动力量训练,但是应该避免0～45°的单独股四头肌收缩。
(6) CPM:术后第1 天开始,每日二次,每次30分钟,直到患者出院。在进行CPM 治疗时,必须抬高患肢的足跟,以保证每次的伸膝动作中膝关节都具有充分的伸膝角度。也可在手术膝关节的胫骨近端加很轻的外力,帮助伸膝。或在伸膝的终末端,给予被动手法以助伸膝。当膝关节屈膝达到90°时,即可停用CPM。
(7) 术后一周,开始仰卧位患膝抵墙滑行屈膝,足跟在墙面滑行屈膝及主动- 助力在墙面的屈膝练习。
(8) 治疗师帮助下膝关节的被动关节活动度练习,2 次/ 天。膝关节的被动活动度和主动活动度都不受限制,如果患者能耐受,可以超过110°或更多一些。
(9) 术后两周,如病人离开家时,必须戴直膝支具保护,或用不限制膝关节屈伸角度的粘膏支持带交叉贴在患膝关节的前面,来代替直膝支具。如仅在住处周围活动,就不必使用了。
3. 3 中期康复(术后第3～5 周) : (1) 继续控制水肿的治疗。
(2) 此期仍不能忽视患膝的伸展练习,同时继续加强患膝的屈膝角度的恢复力度,力争术后第5周屈膝角度达到135°或正常。
(3) 继续加强力量训练:如浅蹲,压腿,上、下台阶练习。此时也可进行Stairmaster、固定自行车及水疗。
(4) 独立地进行正确步态的步行,恢复日常生活。 3. 4 晚期康复(术后第6 周始) :
(1) 术后第6 周,进行第一次等速肌力的评估,如果患膝肌力达正常侧的70 % ,可开始慢跑练习。
(2) 继续力量训练:如自行车练习、水疗及Stair2master 训练。 (3) 术后第12 周,进行第二次等速肌肉的评估
(60 ,120 ,240 度/ 秒) 及KT(胫骨前后位移测量器) 来测试前交叉韧带的稳定性。还要增加敏捷性训练。
(4) 如果患者能够很好地控制膝关节的稳定性,从术后第12 周,可开始侧跳、双下肢交叉跳及跳绳练习及专项的敏捷性练习。
(5) 术后第16～24 周,进行第三次等速肌力的评估。如果患膝肌力大于正常侧的80 % ,能很好地完成以上练习,可恢复到损伤前的运动水平。
4 四股 绳肌腱重建ACL 的保守康复方案
注意:ACL 重建是在关节镜下完成的,移植物是返折后的半腱、股薄肌腱,共四股。四股肌腱的两端各用2 根2 号Ethibond 缝线编织缝合。股
骨和胫骨骨道都用专用介面螺钉固定。把移植物拉紧固定于胫骨骨道时,膝关节屈曲20°～30°。
4. 1 术后即刻～术后3 周: (1) 控制水肿治疗。
(2) 负重:术后3 周,患肢负重体重的15 %。
(3) 支具使用:术后头2 周,康复练习时,铰链支具限制最后30 度伸膝;2 周后的功能练习,无需铰链支具限制伸膝。术后头2 周步行时,铰链支具限制膝关节屈伸角度为30～60 度,术后3 周步行时屈伸限制在25～70 度。术后头3 周,24 小时使用固定支具保护膝关节,包括淋浴、睡觉等过程中。
(4) 关节活动度:从PROM(被动关节活动度) 练习过渡到助力ROM(关节活动度) 练习。PROM术后3 周伸膝10 度,屈膝70 度。助力ROM 术后3 周伸膝25 度,屈膝70 度。
(5) 肌力训练:进行股四头肌肌力练习,但一定戴铰链支具限制屈膝40 度,进行电刺激治疗时,同样固定在40 度屈膝角。髋关节周围肌肉力量的练习从术后1 周开始。
(6) 耐力练习:健肢固定自行车蹬踏练习术后病情允许即可开始。双上肢及腰背肌的练习从术后第4 天即可开始。
4. 2 术后4～5 周: (1) 继续消肿治疗。
(2) 负重:逐渐增加患肢负重,术后5 周负重体重的50 %。