2.2
60%（1.32万元） 40% (27) 直肠癌
外科手术治疗 2.3
60%（1.38万元） 40% (28)
唇裂（≤6岁）
首次整复手术治疗(含单侧、双侧 0.4
60%（0.24万元） 40% (29)
腭裂（≤6岁）
首次整复手术治疗（含完全、不完全） 0.6
60%（0.36万元）
40%
附件3：安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单患者姓名性 别详细地址（县市区、乡镇、村）出生日期实际年龄患者参合证（卡）号联系电话患者（或监护人）身份证号码重大疾病范围
□符合 □不符合
就诊医院住院号就诊科室床位号入院日期出院日期住院天数入院诊断出院诊断出院诊断对应的重大疾病名称
（按附件2详细填写）
主要治疗方法
（按附件2详细填写）
本次住院实际总费用（元）平均费用定额标准（单位：万元）
儿童先心，顺加费用（万元）特例之二，追补费用（万元）特例之三，追补费用（万元）患者实际自付费用（元）自付比例（%）申请新农合基金支付金额（万元）合计：
申请医疗救助基金支付定额（万元）定点救治医院医保（农合）办
经办人员（签字）： 日期：
联系电话： 医保（农合）办 （章） 注：1.本单由定点救治医院填写，一式二份，一份定点救治医院医保办留存，另一份交统筹地区经办机构办理新农合结算；
2.患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算； 3.顺加定额以及申请医疗救助基金支付定额仅限儿童两类重大疾病；
4.追补费用是指本方案特殊病例之二、之三规定的费用，但不能重复计算；
5.申请新农合基金支付金额=某病种基金支付定额+（顺加费用+追补费用）*50%；
6.申请医疗救助基金支付金额=儿童先心医疗救助基金支付定额+顺加费用*20%；
7.网上即时结报生成的《安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单》可替代本结算单。