目 录
表Z1 安全文明施工检查评价汇总表 .................................................................................................................... 1 表Z2 安全文明施工检查评价整改回复表 ............................................................................................................ 2 表Z3 安全文明施工检查评价计划及统计表 ........................................................................................................ 3 表A1人员持证上岗检查评价表 ............................................................................................................................ 1 表B1特种设备检查评价表 ..................................................................................................................................... 2 表B2自制设备检查评价表 ..................................................................................................................................... 4 表B3试验设备检查评价表 ..................................................................................................................................... 6 表B4个人防护用品检查评价表 ............................................................................................................................. 8 表B5常规机械设备检查评价表 ............................................................................................................................11 表C1材料管理检查评价表 ................................................................................................................................... 13 表D1 业主项目部安全文明施工综合管理检查评价表 ...................................................................................... 14 表D2 监理项目部安全文明工综合管理检查评价表 .......................................................................................... 16 表D3 施工项目部安全文明施工综合管理检查评价表 ...................................................................................... 18 表D4 安全“四步法”检查评价表...................................................................................................................... 19 表D5钢管脚手架检查评价表 .............................................................................................................................. 20 表D6竹脚手架检查评价表 .................................................................................................................................. 23 表D7 跨 越 架检 查 评 价 表 ......................................................................................................................... 25 表D8 土石方工程检查评价表 ............................................................................................................................. 27 表D9模板工程检查评价表 .................................................................................................................................. 29 表D10 钢筋检查评价表 ....................................................................................................................................... 31 表D11 混凝土工程检查评价表 ............................................................................................................................ 32 表D12 高处作业检查评价表 ................................................................................................................................. 1 表D13 铁塔组立检查评价表 ............................................................................................................................... 3 表D14变电站构支架组立检查评价表................................................................................................................... 5 表D15 放紧线及附件安装检查评价表.................................................................................................................. 7 表D16 桩基施工检查评价表 ................................................................................................................................. 9 表D17交叉作业检查评价表 ................................................................................................................................ 10 表D18 焊接、切割作业检查评价表.....................................................................................................................11 表D19 起重作业检查评价表 ............................................................................................................................... 12 表D20 试验检查评价表 ....................................................................................................................................... 13 表D21 变电改扩建工程作业检查评价表 ............................................................................................................ 15 表D22 砌筑作业检查评价表 ............................................................................................................................... 17 表D23临时用电和用电设施检查评价表 ............................................................................................................. 18 表D24施工接地线检查评价表 ............................................................................................................................ 21 表E1办公区域、生活区域文明施工管理检查评价表 ....................................................................................... 22 表E2变电站（换流站）工程文明施工管理检查评价表 ................................................................................... 23 表E3输电线路工程文明施工管理检查评价表 ................................................................................................... 25 表E4四口五临边检查评价表 ............................................................................................................................... 27 表E5配网、农网工程文明施工管理检查评价表 ............................................................................................... 28 表E6施工现场5S管理检查评价表 ..................................................................................................................... 30
表Z1 安全文明施工检查评价汇总表
工程名称 检评机构 受检评单位 标准总数 合格率计算公式 评价结论 检查评价结论： 检评组成员：
1
检查总数 检评时间 检评负责人 受检评负责人 合格总数 合格率 合格率?合格项总数?100% 检查项总数□优 □合格 □不合格 受检评单位（项目）成员： 表Z2 安全文明施工检查评价整改回复表
工程名称 检评时间 提出整改要求： 整改情况： （包括整改完成情况及效果，相关整改资料、图片等附件，附件可附后） 整改单位（章） 整改责任人： 年月日 复检意见： 复检单位（章） 复检责任人： 年月日 备注：1．被检单位按照评价组的要求在规定的时间内使用本表进行回复查； 2．复检单位应由检评机构指定；
3．经复检合格后，责任单位应将回复表在规定的时间内回复给检评机构，形成闭环。
受检评单位 整改完成时间 检评机构 2
表Z3 安全文明施工检查评价计划及统计表
表格编号 A1 B1 B2 B3 B4 B5 C1 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22 检评内容 检查计划 标准数 （选取√否×） 检查数 合格数 3
续表
表格编号 D23 D24 E1 E2 E3 E4 E5 E6 合计 审核（业主项目部）： 检评内容 编写（监理项目部）： 注：每月底由监理项目部根据下月进度计划选取相应检查评价表，受检单位项目经理确认，业主项目部审核）
检查计划 标准数 （选取√否×） 检查数 合格数 受检单位及签名： 4