苏州市立医院北区 表格式护理记录单书写要求
一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》 病历书写的墓本原则和要求：
1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范
2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
4 、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 二、护理病历书写基本规范 护理文书（归档）包括： 1 、体温单 2 、医嘱单
3 、病程记录中的手术清点单 4 、护理记录单表格式护理记录单
设：
手术科室护理记录 单非手术科室护理记录 单脑神经科护理记录单 产科护理记录单 另：
24 小时进出量记录单 毛细血糖监测单 不归档护理文件 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单
护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等） 执行记录单 巡视单等
简化记录遵守的原则
一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。
二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。 管理中值得注意的问题
1 、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化
有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。 2 、如何判断记录的情况和时机？
原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。
卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。
三、表格式护理记录单书写具体要求
1 、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． ,
2 、需要进行护理记录的情况为： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情变化
④ 有医嘱或按专科规定监测项目执行。 记录内容及频次
1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。
2 、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。
3 、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。
4 、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO) 。
5 、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。
6 、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。 24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。
7 、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。
8 、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。
9 、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。
（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。
10 、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。
11 、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。
12 、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。
13 、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。 14 、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）
15 、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。
16 、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。
17 、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。 18 、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。
19 、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h 、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护， Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。 20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H 。
21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。
22 、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。
23 、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。 24 、简化内容；
Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。
Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。
患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。 如何判断记录的情况和时机 1、特殊治疗
输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。 2、特殊检查：
病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等 各类造影、纤支镜检查等 3、特殊导管：
特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录
各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、 VSD 持续负压术等 气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。 4、急性症状： 护理常规的症状护理
专科疾病护理的主要症状和体征 5、特殊护理问题：
压疮护理、高热（腋温≥38.5℃ ）、疼痛评估≥ 8级等
6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。
记录中《 医学术语 》的描述
意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦胧 光反应：灵敏 迟钝 消失 吸氧方式：导管 鼻塞 面罩