管路名称：
CVC 、PlCC 、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC 、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。 通畅度：通畅、不畅 流血量：正常、异常
流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、
伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血 疼痛（ 0 一 10 级）：采用视觉模似评分表
皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等） 皮肤和粘膜完整性（完整、破损）
心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、 AVB ; 阴道流血：无、少量、中等量、大量； 尿量（ml) ; 血糖（mmol/L) 水柱波动（mmHg) ; 肢体末梢血运：
部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、 右股A
颜色：正常、紫绀、苍白、花斑 皮温：暖、凉
动脉搏动：-、+、++、+++ 骨科
胶体活动：自如、受限 末稍（皮瓣）血运：
部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢
颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白 皮温：暖、凉 肿胀：-、+、++、+++ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常 产科
伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 子官收缩情况：
宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3 质地：硬、中、软 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红 肛门排气：已、未 宫缩：有、无
膝反射：存在、减弱、消失 水肿：-、+、++、+++
阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红 排尿情况：未解、已解、不畅 留臵导尿：通畅、不畅
护理部 2011 年修订
产科护理记录单书写要求
一、产前护理记录：所有孕妇
记录要求： 1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；
2、生命体征监测（根据医嘱）
3、胎心监测，常规q4h，胎动tid ，血压根据医嘱（临产者除外） 4、有以下病情变化及时记录 ①发热（体温大于38.5℃）
②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉 ③用药后不良反应 ④有阴道流血、流液 ⑤情绪不稳定 ⑥静脉输血 ⑦各种评估 ⑧擅自外出 二、产后护理记录：所有产妇
记录要求：1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录
Qlh×6次。
2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。 3、生命体征监测（根据医嘱） 4、有以下病情变化及时记录： ①发热（体温大于 38.5℃） ② 阴道出血量异常 ③拔除导尿管后解尿情况 ④平产后小便自解情况 ⑤乳房胀痛 ⑥伤口出血等
⑦情绪不稳定、特殊主诉等 ⑧静脉输血
三、新生儿护理记录：所有在院新生儿
记录要求：1、每2小时记录一次。
2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。
呼吸科护理记录单书写要求
一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。 二、管道记录：
1 、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录 1 ）胸腔穿刺的术前、术后宣教
2 ）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。
2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。
3、各导管有异常情况应及时记录
1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水
2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎） 4）拔除胸管及深静脉管 4、其他引流管的记录
l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内
2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况三、病情观察
1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化 2、病人主诉，用药后效果评价一次
1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。 2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等
3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便
4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。
5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。
6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。 7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位
3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。
4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）
1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）
2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施
5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见
6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字
7、更改护理级别，更改饮食、转科
更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。 四、特殊用药、治疗及检查
1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况
2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等） 3、输血三步曲
4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录