抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红、黄绿、绿色、黄色浑浊、黄色透明），毫升（数字）。
(3）胸管引流：需在护理记录中体现水柱波动情况（水柱波动范围），胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。
5、病情有变化：（1）如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录（包括病情变化、护理措施、评价）。 （2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。
（3）病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。（4）病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度（经口臵管距门齿）。
（5）抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。 6、输血：除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。如有输血反应应及时记录。
7．出入量单：(1）入量栏：静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称（医学名）及量，静脉推针全计；胃肠道途径写明食物的名称。（2）出量栏：写明大便的量（稀便写毫升，干便写克），小便的量。
8、转科、出院病人：转出、转入病人需写转出、转入小结；出院病人不需写小结。
骨科护理记录单书写要求
一、监测内容
1、神志瞳孔、生命体征
2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果 3、肢端末梢（皮瓣）血运情况、A搏动 二、文字记录 1、病情发生变化：
1）生命体征、神志意识发生变化
2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理
3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状
5）张力性水泡，床边切开减压
6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 8）静脉炎、输液输血反应
9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪 2、特殊治疗、检查：
1）特殊用药、输血（三步曲）、镇痛泵
2）胃管、胸管、深 V 臵管、气管插管（气管切开）、呼吸机、测中心静脉压 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、 RH 阴性
3、专科治疗： 1）各种牵引（方式、部位、重量等）
2）红外线照射、 CPM 机锻炼（角度、时间） 3）下床活动锻炼情况
4、风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5、各病种相关特殊记录：
1）四肢骨折：患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢（皮瓣）血运情况、皮温、颜色、外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折：
A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身 B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况
3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）
4）关节臵换：记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。 5）功能锻炼方法参照护理常规
6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况 7）术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼
痛跟踪
8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量
9）每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量
十七病区护理记录单书写要求
1 ．病情发生变化： 1 ）生命体征、意识、瞳孔发生变化 2 ）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；瞎、严重高血压、低．血压需处理 3 ）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理 4 ）出现过敏症状 5 ）张力性水泡，床边切开减压 6 ）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 6 ）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 7 ）静脉炎、输液输血反应 8 ）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪 9 ）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录 2 ．特殊治疗、检查： 1 ）特殊用药、输血（全血三步曲）、镇痛泵 2 ）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗 3 ）起搏器、动态心电图、造影 4 ）药物过敏史、皮试阳性、 RH 阴性 5 ）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．专科治疗： 1 ）各种牵引（方式．部位、重量等） 2 ）红外线照射、 CPM 机锻炼（角度、时间） 3 ）下床活动锻炼情况 4 ．风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5 各病种相关特殊记录： 1 ）四肤骨折：患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢（皮瓣）．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2 ）脊髓损伤、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、 B 颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况 3 ）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）、 4 ）关节臵换：记录同四肢骨折、并注明体位摆放。 5 ）功
能锻炼方法参照护理常规
6 ）手术病人连续记录三班：手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班
记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、 GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，，矛、 lr 、且少 nU ，土月了． 00 八，，土，土
烧伤整形科护理记录单书写要求
1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。
2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。
3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。
4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。 5、输全血需记录三部曲。
6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。 7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。
8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。
9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。
10、引流管每班在相应栏内记录色、量
11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh（一）者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。
12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。
13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；尿管拔除后第一次小便等。
14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。
15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。 16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背 q2h 。
17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量（包括食物、药物、补液）及出量（包括尿量，大便，呕吐物，引流物等）和生命体征情况，记24h出入量记录单。
18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。 19、烧伤休克期大量血浆输入时，每班记录一次血浆输入量及输入后情况。 20、患者肢体敷料包扎后，末梢血运、颜色及温度要有观察记录。