5．其他双下肢痉挛者可口服巴氯芬【注意事项】
{非}
，5～10mg，一日2～3次。
1．高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道通畅，必要时进行气管切开、人工辅助呼吸。根据病原学检查和药敏试验结果选用有效抗生素控制感染。
2．康复治疗早期应将瘫痪肢体保持功能位，防止肢体、关节痉挛和关节挛缩，促进肌力恢复，进行被动、主动锻炼和局部肢体按摩。
第五节 短暂性脑缺血发作
【概述】短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指脑、脊髓或 视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的一过性或短暂性神经功能障碍。临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学(CT或MRI)无急性梗死责任病灶。
【诊断要点】
1．好发于中老年人(50～70岁)，多伴有高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。
2．起病突然，迅速出现局灶性神经系统(脑、脊髓)或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复。
3．可反复发作，每次发作表现基本相似。不遗留神经功能缺损症状和体征。 4．CT或MRI无任何急性梗死的证据发现。 【药物治疗】
1．控制和去除危险因素
(1)积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。
(2)避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压，见相关章节。 (3)治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等，见相关章节。 (4)建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等。 2．急性期药物治疗
(1)抗血小板药物：对TIA，尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药。大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为一日75～300rag顿服。双嘧达莫口服25～100mg，每日3～4次，并联合应用小剂量阿司匹林。服用阿司匹林过程中，TIA仍然频繁发作、高危人群或因消化道症状不能耐受阿司匹林时，可考虑选用氯吡格雷75mg，一日1次。大多数情况均建议以单药抗血小板治疗为主，但急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
(2)抗凝药：对于非心源性缺血，抗凝治疗目前不作为TIA的常规治疗，但心源性栓塞性TIA伴发心房颤动、瓣膜病变和冠心病的患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作
6
TIA、椎一基底动脉TIA患者、抗血小板治疗无效以及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征等患者可考虑选用抗凝治疗。主要药物包括肝素、低分子量肝素和华法林。华法林口服，初始剂量4．5~6．Omg，三天后根据国际标准化比值(intemational normalized ratio，INR)调整剂量，最初两周隔天或每天监测INR，稳定后定期监测INR。心房颤动和瓣膜病患者如无禁忌证和合并者应终生口服抗凝药，但应密切监测凝血功能，治疗目标为国际标准化比值(INR)达到2．0～3．0或凝血酶原时间(PT)为正常值的1．5倍。普通肝素100mg加入O．9％生理盐水或5％葡萄糖500ml，静脉滴注，一日1次，速度维持在10～20滴／分内，维持活化部分凝血酶时间(APTT)50～70秒。或者低分子量肝素(LWM)4000~5000IU，皮下注射，一日2次，疗程7～14天。肝素使用后改为口服华法林治疗。使用抗抗凝剂应密切监测凝血功能，根据患者具体情况调整剂量，具体用法参见血液系统相关药物使用童节。
(3)钙通道阻滞药：可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。尼莫地平口服20～30mg，一日3次。血压低者、低灌注引起的短暂性脑缺血发作或怀疑大血管狭窄者慎用。
第六节 脑血栓形成
【概述】脑梗死(brain infarction)又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血管阻塞、血液供应障碍，导致该区域脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管病的最常见类型，约占全部脑血管病的70％。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性、个体化的治疗方案。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环：大、中梗死，如果有脑水肿、颅高压的征象时，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
【诊断要点】 1．中老年患者。
2．有脑卒中的危险因素高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、动脉粥样硬化等。 3．静息状态下或睡眠中急性起病。 4．病前可有反复的短暂性脑缺血发作。
5.数小时或数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，并能与某一动脉供血区功能缺损相一致。
7
6．CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。
7.CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)或脑血管造影(DSA)可以发现狭窄或闭塞的责任血管。
【药物治疗】
1．一般治疗 维持生命体征和处理并发症。
2．减轻脑水肿、降低颅高压脑水肿高峰期为发病后3．5天。提示可能存在颅内压增高的以下情况时可以降颅内压治疗：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗死等。常用甘露醇0．25～O．5g／kg(1g甘露醇相当于20％甘露醇5m1)，每4～6小时1次，每日最大剂量2g／l(g；呋塞米10。20mg，每2~8小时1次。
3．溶栓治疗在有经验和有条件的单位进行，针对超早期(发病6小时之内)患者可考虑静脉或动脉溶栓治疗。常用药物有尿激酶(urokinase，UK)和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA{悱}，时间窗要求在4．5小时内)。尿激酶常用100万～150万IU加入0．9％氯化钠注射液100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者。
4．抗凝治疗 目的主要是防止血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成、防止卒中复发并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可选用肝素、华法林等(药物用法参见短暂I生脑缺血发作章节)。
5．抗血小板药未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48小时之内服用阿司匹林，急性期推荐剂量为一日1次150～300mg，连用4周后改小剂量口服维持，75～100mg，一日1次。一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。其他抗血小板药物参见短暂性脑缺血发作章节。
6．扩容治疗对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可酌情考虑扩容治疗，如羟乙基淀粉250～500ml，静脉滴注，一日1次；或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，一日1次。但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。
7．对于脑卒中所致的偏瘫，及其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍，可使用胞磷胆碱钠，静脉滴注一日0．25—0．5g，用5％或10％葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注。
【注意事项】
1．在<6小时的时间窗内有适应证者可考虑溶栓治疗发病3～6小时之内患者应尽早转往有经验和有条件的医院治疗。
2．重视脑梗死的二级预防积极处理血管病危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等，应用抗血小板药物、降脂药物、抗高血压药、降糖药等。
(1)高血压：原则是既要有效和持久地降低血压，又不影响重要器官的血流量。具体请参见高血压病一节。
8
(2)高血脂：他汀类降脂药不仅能有效降低TCH及LDL水平，还能稳定斑块，从而减少脑卒中的发生。具体请参见高脂血症一节。
(3)高吲型半胱氨酸』缸症：叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。一般应以饮食调节为主，对高同型半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸(5mg，口服，一日3次)和维生素B6(10mg，口服，一日3次)以及腺苷钴胺(500μg，口服，一日3次)治疗。
第七节 脑 栓 塞
【概述】脑栓塞(cerebral enabolism)是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，占脑梗死的15％～20％。
【诊断要点】 1．以青壮年多见。
2．多在活动中急骤发病，无前驱症状。
3．骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。 4．既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折或合并其他脏器栓塞等病史，基本可做出临床诊断。
5．CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血，有助于明确诊断。 【药物治疗】
脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同，但强调不同病因采取不同治疗方法。 1．原发病治疗有利于脑栓塞病情控制和防止复发。对感染性栓塞应使用抗菌药物，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；对脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氢钠治疗；纠正心律失常等。
2．抗凝治疗非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。房颤或有再栓塞风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗凝药物用法见短暂性脑缺血发作章节。
3．抗血小板聚集 阿司匹林或氯吡格雷也可使用，用法见短暂性脑缺血发作章节。 【注意事项】
1．脑栓塞合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药，防止出血加重。 2．对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者进行二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为2．5~5mg，一日1次，INR值应控制在2．0～3．0，具体用法见短暂性脑缺血发作章节。
9
第八节 脑 出 血
【概述】脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH，或为cerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。
【诊断要点】
1．中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病。 2．迅速出现头痛呕吐或意识障碍，并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者。 3．头颅CT见出血改变。 【药物治疗】
治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1．一般支持治疗保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。
2．控制血压脑出血患者血压的控制尚无统一标准，应视患者的年龄、有无高血压史、有无颅内压增高、出血原因以及发病时间等因素而定。一般可选用钙离子拈抗剂如：受体阻断药或ACEI类。
3．控制脑水肿，降低颅内压脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素。脑出血3～5天，脑水肿达到高峰。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选20％甘露醇125～250ml，于30～60分钟内快速静脉滴注，每4~6小时根据需要可以重复给药1次，时间不宜过长，一般5～7天。可同时交替使用呋塞米20～40mg，静脉注射。
4．止血药物 止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大，一般不用。如有凝血功能障碍，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，50mg鱼精蛋白以葡萄糖溶液或0．9％氯化钠注射液稀释，缓慢滴注，速度不超过50mg／10min；华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗，时间不超过1周。具体药物用法参见血液系统疾病章节。
5．防治并发症
(1)感染：可根据痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物。
(2)应激性溃疡：对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物，如雷尼替丁150mg，一日2次；法莫替丁20mg，一日2次；奥美拉唑20mg，一日2次。出血则应按上消化道出血的常规进行处理。
(3)抗利尿激素分泌异常综合征：应限制水摄人量在一日800~1000ml，补钠一日9-1 2g。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
(4)脑耗盐综合征：系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。
10