(5)癫痫发作：有癫痫频繁发作者，地西泮10～20mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15-20mg／kg缓慢静脉注射来控制发作，或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理。
(6)中枢性高热：大多采用物理降温。
(7)下肢深静脉血栓形成或肺栓塞：应给予肝素1 00mg加入0．9％生理盐水或5％葡萄糖500ml，静脉滴注，速度维持在10～20滴／分内，一日1次，疗程7-14天；低分子量肝素4000～5000IU，皮下注射，一日2次，疗程7～14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基础上，可根据情况继续口服华法林抗凝治疗。使用抗凝剂应密切监测凝血功能，根据患者具体情况调整剂量，具体用法参见相关药物使用章节。
【注意事项】
1．脑出血患者不要急于降血压，降低血压应首先以脱水降颅压治疗为主，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗，即使降压，也需避免使用强降压药，防止血压下降过快引起脑低灌注。
(1)血压≥200／110mmHg时，应平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。 (2)收缩压在180~200mmHg或舒张压100~110mmHg之间时，暂时不必降血压治疗，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用抗高血压药。
(3)收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg，暂不使用降压药。
2．血压过低者(收缩压<90mmHg)应及时补充血容量，适当升压药治疗，以维持足够的脑灌注。
3．如急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等。 4．使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡。 5．低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。 6．脑出血所致痫性发作一般不需长期治疗。
7．必要时手术治疗，以尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命；其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。
第九节 蛛网膜下腔出血
【概述】蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)通常为多种原因(最常见的原因为动脉瘤)所致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流人蛛网膜下腔引起的临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。
【诊断要点】
1．中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)。
2．多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。 3．突发剧烈头痛、呕吐伴或不伴意识障碍。
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4．脑膜刺激征阳性颈强、Kernig征和Brudzinski征阳性。
5．CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可确诊。
6．与以下疾病相鉴别诊断脑出血、颅内感染、瘤卒中或颅内转移瘤等。
【药物治疗】急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。
1．一般治疗绝对卧床休息4-6周。密切监测血压。通便、镇咳。营养支持和防止并发症等。烦躁者可给予镇静药；地西泮5～10mg，肌内注射或静脉注射；苯巴比妥O．1～0．2g，肌内注射。疼痛给予镇痛治疗。
2．脱水、降低颅内压用20％甘露醇、呋塞米等治疗。
3．预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。止血剂应用过程中有引起脑缺血性病变可能，一般要与钙离子拮抗剂如尼莫地平联合应用。可采用氨甲苯酸O．1~0．2g溶于5％葡萄糖液或生理盐水中缓慢静脉注射，一日2～3次。
4．预防血管痉挛常用钙通道拮抗剂，如尼莫地平。
(1)预防性用药：动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病4天内开始口服尼莫地平,40～60mg，一日3～4次，疗程3～4周。
(2)治疗性用药：尼莫地平中心导管静脉滴注，起始剂量每小时1mg(如体重不足70kg或血压不稳定起始剂量为每小时500μg)，2小时后如血压无明显下降增至每小时2mg，持续至少5天(最多14天)，如需手术的患者，手术当日停药，术后可继续使用至少5天，最多持续使用21天。
5．控制血压一般可选用钙离子拮抗剂、受体阻断药或ACEI类，具体参见高血压病章节。
【注意事项】
1．如果平均动脉压>120mmHg或收缩压血压>1 80mmHg，可在密切监测血压的情况下使用短效降压药，保持血压稳定在正常或起病前水平，避免血压突然降得过快。
2．再出血是蛛网膜下腔出血致命性的并发症，在1个月内的危险性最大，原因多为动脉瘤破裂，、尽可能转律三级综合医院或专科医院进行外科治疗。
3．预防脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血治疗的关键步骤之一，使用钙离子拮抗剂时注意避免低血压等副作用。
4．注意防治急性脑积水，可用乙酰唑胺0．25g，一日3次；还可选用甘露醇、呋塞米等。
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第十节 偏 头 痛
【概述】头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。偏头痛(migraine)是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光火声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4～72小时。根据不同临床表现可以分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、偏头痛等位症等。
【诊断要点】
1。反复发作性、单侧或双侧性、中重度、搏动样头痛，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。部分患者发作前有视觉、感觉和运动等先兆。
2．根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。 3．脑部CT、CTA、MRI、MRA等检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。
4．诊断可以依据国际头痛协会(2004年)最新偏头痛诊断标准，见表8-1。
表8-1偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准
1．符合2-4特征的至少5次发作。
2．头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4～72小时。 3．至少有下列中的2项头痛特征 (1)单侧性； (2)搏动性；
(3)中或重度头痛；日常活动(如步行或上楼梯)会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。 4．头痛过程中至少伴有下列1项 (1)恶心和(或)呕吐； (2)畏光和畏声。
5．不能归因于其他疾病。
伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准
1．符合2~4特征的至少2次发作。
2．先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状
(1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)；
(2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)； (3)完全可逆的言语功能障碍。
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3．至少满足以下2项
(1)同向视觉症状和(或)单侧感觉症状；
(2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和(或)不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；
(3)每个先兆症状持续5～60分钟。
4．在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的2～4项。
5．不能归因于其他疾病。
5．与紧张性头痛、丛集性头痛、颅内动脉瘤、三叉神经痛、Tolosa-Hunt综合征等可以引起头痛的疾病相鉴别。
【药物治疗】
1．一般治疗生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。 2．发作期治疗应当以过去发作时对药物的治疗反应、发作的严重程度 以及年龄为指导用药，以镇痛和镇静剂为主。
(1)轻度偏头痛：药物越早使用疗效越好，至头痛完全缓解。可使用非特异性止痛药：阿司匹林50~100mg，一日1次。地西泮2．5～5mg，一日2～3次。非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚一次300mg，间隔4—6小时可重复用药1次，24小时内不超过2g；布洛芬400～800mg，每6小时1次。
(2)中重度偏头痛：可用非甾体抗炎药或麦角类5-HT1受体非选择性激动剂如麦角胺咖啡因口服，一次1～2片。如无效，隔0．5～1小时后再服1~2片，一日总量不超过6片，1周内不超过10片。
(3)伴随症状：有恶心、、呕吐时需要联用镇吐药如甲氧氯普胺10mg，肌内注射；或奋乃静、氯丙嗪等。有烦躁者可给予地西泮等镇静和保证睡眠，第1日一次10mg，以后按需要减少到一次5mg，一日3～4次。其他药物如劳拉西泮0．5～1mg，每日2～3次；佐匹克隆7．5mg，每晚1次，睡前服用。
3．预防用药中度或严重偏头痛频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者，可在头痛发作先兆期或早期康复药物预防发作。可选用普萘洛尔10～60mg，一日2次；氟桂利嗪5~10mg睡前服用；维拉帕米40~380mg，一日3次；丙戊酸钠200～400mg，一日2-3次；阿米替林25～75mg，一日1次，睡前服用。
【注意事项】
1．麦角胺咖啡因有催产作用，妊娠期妇女禁用；老年人慎用。
2．麦角胺咖啡因为国家第二类精神药品管理的药品，务必严格遵守国家对《精神药品管理办法》的管理条例，按规定开写精神药品处方和供应、管理本类药品，防止滥用。
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3．麦角胺咖啡因在偏头痛刚发作时立即服用效果好，偏头痛发作后不宜服用。应用过频，会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。
第十一节 帕金森病
【概述】帕金森病(parkinson disease)又称震颤麻痹，是一种原因未明的中老年人常见的运动障碍疾病。临床表现以静止性震颤、运动缓慢、肌肉强直及姿势步态障碍为主要特征。
【诊断要点】
1．中老年发病，缓慢进展性病程。
2．四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常)中肌强直及运动迟缓必备，症状不对称性。
(1)静止性震颤：常为首发症状，一侧起病，“搓丸样”动作，静止时明显。 (2)肌强直：可表现为“铅管样肌强直”或“齿轮样肌强直”。
(3)运动迟缓表现：随意动作减少，动作缓慢、笨拙，可呈现“面具脸”、“写字过小征”。
(4)姿势步态异常：行走时呈“慌张步态”。 3．左旋多巴{非}治疗有效。
4.无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体外系损害和肌肉萎缩等。 5．注意与继发性帕金森病综合征、多系统萎缩、原发性震颤、脑血管病、多巴反应性肌张力障碍、抑郁症等疾病相鉴别。
【药物治疗】药物治疗目的主要是改善症状，还不能达到阻止疾病进展的目的。治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延迟症状控制的年限，同时尽量减少药物的不良反应和并发症。诊疗的原则：综合诊疗、药物治疗为主、改善症状、延缓病程、提高生活质量。
1．治疗药物
(1)抗胆碱能药：苯海索，开始一日1mg，以后每3～5日增加2mg至疗效最佳而又不出现不良反应为止，分3～4次服，一日极量为20mg。老年人酌情减量。
(2)金刚烷胺：对改善运动缓慢和强直症状比对震颤好。一般起始剂量50mg，一日2次，可用至100mg，一日1次，一周后增加至100mg，一日2次，通常与其他药物联合治疗，每日极量400mg。
2．多巴胺替代疗法一般采用左旋多巴脱羧酶抑制剂的复方制剂，常用多巴丝肼(左旋多巴／苄丝肼，200mg／50mg)，适用于各种类型和各阶段的帕金森病患者。第一周开始剂量125mg，一日2次，第二周起每日剂量增加125mg直至合适的治疗量，有效剂量
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