通常在一日500～1000mg，分3～4次月艮，总量不宜超过一日1000mg。少数患者首次剂量可由62．5mg开始，每3～5天加量一次，逐渐增加至合适疗效最好又不出现不良反应的治疗剂量。
【注意事项】
1．在疾病早期(尚未影响日常生活和工作能力)，主要采用功能锻炼和物理治疗的方法，尽量推迟使用药物，尤其是左旋多巴类药物。
2．在功能失代偿初期应尽可能首选非左旋多巴类药物(抗胆碱能药、金刚烷胺、受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等)。
3．强调治疗方案个体化，小剂量开始，缓慢增加剂量，应坚持“细水长流，不求全效”的原则，达到用“最小的剂量达到最满意的效果”。
4．单药不能维持疗效时，可考虑联合用药，不能随意增减药物，避免突然停药。如服用金刚烷胺过程中一旦出现意识模糊和幻觉等精神症状，不管患者对药物反应如何，均应缓慢撤药。联合多种药物出现副作用时，应逐步减量或停药，应根据“后上先撤”原则。
5．使用苯海索时注意按时服药，如果发生漏服应尽快补服，如离下次服药时间不到2小时，则不宜补服，且下次剂量不需要加倍。长期应用可能影响认知功能，因此70岁以上老年人慎用。
第十二节 癫 痫
【概述】癫痫(epilepsy)是一组由不同原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、自主神经功能异常。临床表现具有发作性(突然发生，突然终止)、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为痫性发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因、由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。
【诊断要点】需要遵循三步原则： 1．首先确定是否为癫痫发作。
(1)发作是否具有癫痫发作的特点：发作性运动、感觉、意识、精神、自主神经功能异常；症状出现和消失非常突然，持续时间短，数秒或数分钟；并且具有重复性、刻板性。
(2)发作表现是否具有不同发作类型的特征。
(3)进行脑电图检查出现癫痫样放电现象或影像学提示有相应的责任病灶可协助诊断。
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(4)同时除外其他非癫痫性发作性疾病。 2．明确癫痫发作的类型或癫痫综合征。
3．确定癫痫发作的病因。结合理化检查、头颅CT或MRI等影像检查。
4．需要同时与以下疾病相鉴别晕厥、心律失常、短暂性脑缺血发作、低血糖、假性癫痫发作、睡眠障碍等疾病。
【药物治疗】
1．抗癫痫药的选择主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。
(1)部分性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。
(2)强直阵挛性发作(大发作)：首选卡马西平、丙戊酸钠。 (3)失神发作(小发作)：丙戊酸钠首选。 (4)肌阵挛发作：首选丙戊酸钠。
(5)非典型失神、失张力和强直发作：可以选用丙戊酸钠。 2．常用药物
(1)卡马西平：成人初始剂量100~200mg，一日1～2次，第24小时后每日增加O．1g至最佳疗效(通常为一日400mg，分2—3次服)。一般每日最高剂量不超过1200mg。
(2)丙戊酸钠：按体重一日15mg/kg或～日600～1200mg．分2~3次服。开始时按5～10mg／kg，一周后递增，至发作控制为止。当一日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。最大剂量为按体重不超过每日30mg／kg或一日1.8～2.4g。
(3)苯妥英钠：成人一日250～300mg，开始时100mg，分2次服．1~3周内增加至250～300mg，分3次服。极量一次300mg，一日500mg。由于个体差异及药动学特点，用药需个体化，达到控制发作和血药浓度达稳态后，可改用长效(控释)制剂，一次顿服。如发作频繁，可按体重12～15mg／kg，分2--3次服用，每6小时1次，第二天开始给予100mg(或按体重1。5～2mg／kg)，一13 3次，直到调整至恰当剂量为止。
(4)苯巴比妥：镇静，15～30mg，一日2～3次。抗惊厥，90-180mg，晚上一次顿服或30～60mg，一日3次。催眠，肌内注射，一次100mg；极量一次250mg，一日500mg。
(5)地西泮：癫痫持续状态和严重复发性癫痫，开始静脉注射10～20mg，静脉注射宜缓慢，每分钟2～5mg，每间隔10～15分钟可按需增加甚至达最大限量。如有效，再将60～100mg地西泮溶于5％葡萄糖生理盐水，于12小时内缓慢静脉滴注。老年和体弱患者，肌内注射或静脉注射时用量减半。
【注意事项】注意抗癫痫药的治疗原则：
1．用药时机一般半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药；首次发作或半年以上发作一次者，可告知抗癫痫药物可能的副作用和不治疗的可能后果的情况下，根据患者及家属的意愿，酌情选用或不用药。
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2．抗癫痫药剂量尽可能单药治疗，一般从小剂量开始，逐渐增加，直到控制癫痫发作而又无不良反应或不良反应轻，即为最低有效剂量。有条件可以监测血药浓度以指导用药。
3．联合治疗在单药治疗无效时才能考虑两种或两种以上的抗癫痫药联合治疗。 4．严密观察药物不良反应用药前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后每月检测血尿常规，每3个月查肝肾功能，至少持续半年。对较少见不良反应，如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松懈症等高度警惕，一旦发生，积极治疗。
5．增减、换药与停药
(1)增药可以适当快，但减少剂量应循序渐减，如巴比妥类，撤药可能需要几个月的时间甚至更长。
(2)减药也应谨慎，如果一种一线药物已经到达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大耐受剂量后(新药达稳态血浓度约为该药的5个半衰期时间，一般1～2周过渡期)才可渐减第一种药物。
(3)服用几种抗癫痫药物时，不能同时停药，应先停一种，无不良反应时再停另一种。
(4)抗癫痫药应长期规则用药，除非必需，应避免突然停药，尤其是巴比妥类及苯二氮革类药物，可使发作加重。
(5)在专科医师指导下遵循缓慢和逐渐减量的原则。停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于1～1．5年减量期。一般来说，全面强直一阵挛性发作、强制性发作、阵挛性发作完全控制4～5年后，失神发作停止半年后可考虑停药。避免在患者的青春期、月经期、妊娠期等停药。
6．重症患者如癫痫持续状态需要转三级综合医院或专科医院治疗。
7．苯巴比妥和地西泮为国家二类精神药品，必须严格遵守《精神药品管理办法》的管理条例，按规定开写精神药品处方和供应、管理本类药品，防止滥用。
第十三节 重症肌无力
【概述】重症肌无力(myasthenia gravis)是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经一肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，活动后症状加重。
【诊断要点】
1．临床主要表现为波动性的部分或全身骨骼肌无力易疲劳，即活动后加重，休息后症状减轻和“晨轻暮重”现象。
2．疲劳试验(Jolly试验)患者持续上视眨眼时出现上睑下垂，眼裂明显变小；或两
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臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复为阳性；起蹲10～20次后，则不能再继续进行。
3．新斯的明试验阳性新斯的明1～1．5mg(成人)肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性。为防止新斯的明的副作用，一般同时注射阿托品0．5mg。
4．重复神经电刺激．肌电图低频(3～5Hz)重复电刺激动作电位波幅递减10％～15％以上为阳性，高频(10Hz以上)无递增。
5.血清AchR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者AehR抗体浓度升高不明显。 6.胸腺CT、MRI或X线断层扫描检查 可发现胸腺增生和肥大。
7.根据发病年龄分为成年型、儿童型。其中成年型的临床分型：I眼肌型，ⅡA轻度全身型，ⅡB中度全身型，Ⅲ急性重症型，Ⅳ迟发重症型，Ⅴ肌萎缩型。
8.鉴别诊断 Lambert-Eaton综合征、慢性炎性疾病肉毒杆菌中毒、眼肌型肌营养不良等。
【药物治疗】
1.新斯的明 为胆碱酯酶抑制剂，一般维持用？，改善症状。应从小剂量开始，逐步加量，以能维持基本日常生活能力为宜。眼肌型或全身轻症患者以及对激素治疗有禁忌者可单独使用此类药物治疗。溴吡斯的明口服，每次60~120mg，一日3。4次。可在餐前30分钟服用。皮下注射、肌内注射新斯的明：0．25~1．0mg，一日1～3次，极量一日5mg。
2．泼尼松各型重症肌无力均适用。
(1)大剂量逐渐递减法：泼尼松一日60～80mg，大约两周后症状逐渐缓解，常于数月后疗效达高峰，然后逐渐减量。
(2)小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60～80mg，待症状稳定改善4～5日后，逐渐减量至隔日5～15mg维持数年，病情无变化再逐渐减量至完全停药。目前此方法临床应用少。
(3)大剂量冲击疗法：大剂量逐渐递减疗法不能缓解或反复发生危象的病例，有条件的医院可试用甲泼尼龙{非}1000mg／d，静脉滴注的冲击疗法，连用3～5天，随后每日减半量，即500mg、250mg、125mg，然后改泼尼松40-60mg／d，口服维持2周后逐渐减量。或冲击后继而改用地塞米松20mg／d，静脉滴注，7～lO天．然后改泼尼松40～60m/d，口服维持2周后逐渐减量。
3．静脉注射免疫球蛋白{非}疗法一日O．4g／kg，连用5天。参照急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病一节中相关内容。
4．其他免疫抑制剂用于激素治疗不佳、不能耐受或禁用激素者。如硫唑嘌呤，口服25～100mg，一日2次。
【注意事项】
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1．胸腺切除有胸腺瘤或胸腺增生者，应行胸腺切除。但部分患者仍需继续激素或其他治疗。
2．重症肌无力 患者应避免劳累，慎用对神经肌肉接头传递有影响的药物，如各种氨基糖苷类抗生素、奎宁{非}、奎尼丁{非}、普鲁卡因、普萘洛尔、氯丙嗪以及各种肌肉松弛剂等。
3．肾上腺皮质激素类药物主要适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。 4．大剂量激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，导致呼吸肌麻痹，应做好气管切开、人工呼吸器的准备。小剂量递增法可避免用药初期病情加重。
5．长期应用激素应注意激素的不良反应，如胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等，应同时注意补钾及补钙等。
6.密切关注危象的发生一旦发生呼吸肌麻痹，应立即给予气管插管和加压人工呼吸。若呼吸短时间不能改善，应尽快行气管切开，呼吸机辅助呼吸。并在生命体征平稳条件下尽早转往三级综合医院或专科医院继续治疗。
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