炎”，予PG治疗效果欠佳，并逐渐发展至双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节而就诊我院。查血ESR 68mm/hr，RF 583?/dl，拟类风湿性关节炎。在治疗方面，哪一种药物不属于慢作用抗风湿药： A． 甲氨喋呤 B． 柳氮磺胺吡啶 C． 青霉胺 D． 环磷酰胺 E． 布洛芬
A4型题（病历组最佳选择题） 题31－34
某女，40岁，低热，双手腕、掌指、近指关节肿痛，伴晨僵每天2小时以上，病史5年，加重2月。查体示双手腕关节、掌指关节肿胀，双手手指尺侧偏斜，屈曲畸形。? 31.你认为最可能的诊断是：? A. 类风湿关节炎 B. 系统性红斑狼疮 C. 强直性脊柱炎? D. 风湿热
E. 痛风性关节炎?
32.如明确诊断，你认为最有意义检查是：? A. ASO
B. 抗ds-DNA抗体 C. HLA-B27?? D. 血尿酸 E. RF?
33.治疗该病的一线药物是：? A. 布洛芬 B. 柳氮磺胺吡啶 C. 强的松? D. 雷公藤 E. 环磷酰胺?
34.控制病情发展，缓解病情治疗的最佳药物是： A．强的松 B．地塞米松 C．柳氮磺胺吡啶 D．甲氨蝶呤
E. 环磷酰胺 题35－36
女性，60岁，确诊RA 30年，长期服用强的松15mg/d，双手手指尺侧偏斜，屈曲畸形，右髋关节疼痛伴活动障碍，X－ray示双手关节间隙狭窄，关节强直伴半脱位，右股骨头密度不均，见骨质吸收破坏。 35. 患者X线表现为第几期： A. I期 B. II期 C. III期 D. IV期 E. V期
36. 其右髋关节病变的最可能诊断是： A. 骨质疏松
B. 类风湿关节炎侵犯至髋关节 C. 髋关节结核杆菌感染
D. 类风湿关节炎侵犯至髋关节合并骨质疏松 E. 股骨头缺血性坏死 B1型题（最佳配伍题） 题37－40 A. 甲氨碟呤 B. 雷公藤制剂 C. CsA D. 布洛芬 E. 强的松
37. 女性，28岁RA患者，未育，经MTX＋雷公藤＋布洛芬联合治疗后症状缓解，但出现停经，那种药物不宜继续使用：
38. 女性，65岁患者，确诊RA20年，现有左侧股骨头缺血性坏死，那种药物不宜继续使用： 39. 男性，58岁，RA合并高血压、肾损害，那种药物不宜使用：
40. 男性，32岁，RA史3年，近一周出现排黑便、贫血，那种药物不宜继续使用： 【参考答案】
1. 主要有尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。主要是因为滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。 2. 类风湿结节是RA较特异的皮肤表现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、
对称性分布，它的存在表示本病的活动。类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
3. 美国风湿病学院将因RA而影响了生活的程度分为四级：①I级：能照常进行日常生活和各项工作；②II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限；③III级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限；④IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
4. 主要是拍手指及腕关节的X线片。X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（I期）；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（II期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（erosion）（III期）；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）。 5. 美国风湿病学院1987年分类标准：①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。
6. 类风湿因子（RF）是一种自身抗体，可分为IgM型、IgG型和IgA型。在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，而且5%的正常人也可出现低度的RF。抗角蛋白抗体包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。它们有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。上述各抗体的敏感性虽不如RF但对RA的特异性较RF高，达90%以上。
7. 治疗RA的目的是：①减轻关节肿痛和关节外的症状；②控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能；③促进已破坏的关节骨的修复。治疗原则是早期诊断、早期治疗，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的DMARD药物的联合应用。较晚期有畸形并失去功能的关节可考虑行关节置换术。
8. 根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药（NSAID）、缓解病情药（DMARD）、糖皮质激素和诱导免疫耐受药及米诺环素类药。NSAID包括非选择性COX抑
制剂和选择性COX-2抑制剂，后者的胃肠道严重不良反应较前者低；DMARD包括甲氨喋呤（MTX）（本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用）、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、青霉胺和肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂等。
9.B 10.C 11.C 12.E 13.D 14.C 15.A 16.A 17.D 18.E 19.B 20.A 21.B 22.A 23.D 24.C 25.B 26.B 27.B 28.D 29.D 30.E 31.A 32.E 33.A 34.D 35.D 36.E 37.B 38.E 39.C 40.D 【多选题题解】
9． (B) 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。
10．(C)类风湿因子（RF）是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。临床上用乳胶凝集法测得的为IgM型RF。
11．(C)慢作用抗风湿药起效时间长于非甾体抗炎药，目前认为它们有控制病情进展的可能。故临床诊断明确RA后应尽早联用非甾体抗炎药和慢作用抗风湿药。
12．(E)非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目的。
13．(D)强直性脊柱炎多见于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节疼痛为主，极少累及手关节；骨关节炎多累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点；风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年，其关节炎的特点是四肢大关节游走性肿痛；系统性红斑狼疮的关节病变较类风湿关节炎的关节炎症为轻，而以关节外的系统症状较为突出；类风湿关节炎的关节肿痛多见于腕、掌指、近端指间关节。
14．(C)根据病史、体征、X线检查，患者最可能的是类风湿关节炎，当伴有脾大、嗜中性粒细胞减少，或同时伴有贫血和血小板减少时，诊断为Felty综合征。
15．(A)患者诊断为类风湿关节炎。患者用过NSAIDS治疗，关节炎症状仍明显，宜加用小剂量强的松以控制症状；为控制病情进展以防关节骨破坏，应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药；不宜同时服用两种NSAIDS。
16. (A)塞来昔布是选择性COX-2抑制剂，其胃肠道严重不良反应较其它NSAID低。 17．(D)患者属于比较晚期的类风湿关节炎，双膝、双髋关节畸形且已失去功能，所以应选用外科手术治疗。
18．(E)患者为青年女性，除了做类风湿因子、双手X线片以协助诊断类风湿关节炎外，应行血、尿常规，抗核抗体谱检查以排除系统性红斑狼疮。
19．(B)患者诊断为类风湿关节炎。患者用过NSAIDS治疗，关节炎症状仍明显，宜加用小剂量强的松以控制症状；为控制病情进展以防关节骨破坏，应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药；不宜同时服用两种NSAIDS。
20．(A)关节X线检查对本病的诊断，关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线最有价值。X线片中见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松，属于Ⅰ期。
21．(B)类风湿关节炎最常出现的关节疼痛部位是腕、掌指关节、近端指间关节，且多呈对称性。而远端指间关节疼痛多见于骨性关节炎。
22. (A)甲氨喋呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤的合成受抑，而不是嘧啶。
23．(D)皮下类风湿结节、Felty综合征、结膜炎、下肢皮肤溃疡均是类风湿关节炎的关节外表现。
24. (C)抗角蛋白抗体包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）
25．(B)类风湿因子是一种抗体，可分为IgM型、IgG型、IgA型RF，其中IgM型RF见于70%患者血清。
26. (B)CsA主要选择性抑制T淋巴细胞功能,而不是B细胞。 27．(B)关节滑液检查不能做为诊断标准之一。 28．(D)类风湿关节炎极少累及骶髂关节。
29．(D)软骨下骨质硬化多见于骨关节炎，而非RA。 30．(E)布洛芬属于非甾体消炎镇痛药，而非慢作用药。
31-34.(A E A D) 该患者有①晨僵每天大于1小时5年，②有3个以上关节肿大于6周，③腕关节、掌指、近指关节肿，大于6周，④对称性关节肿，大于6周，故类风关条件已够，RF(+)对类风关诊断有极大意义，治疗首选非甾类抗炎药，但不能控制病情发展，目前具有控制病变发展可能，用于缓解病情的最佳治疗应加用MTX。
35. (D)类风湿关节炎晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直，X线表现为IV期。
36.(E)长期服用激素最常导致股骨头缺血性坏死。
37.(B)雷公藤制剂的主要副作用为性腺抑制，对未生育的育龄期妇女要慎用。
38.(E)股骨头缺血性坏死是长期使用糖皮质激素的严重副作用，对已出现股骨头坏死的患者不宜继续使用。
39.(C)CsA的主要副作用为肾脏损害，对高血压肾损害的患者不宜使用。
40.(D)非选择性COX-2抑制剂胃肠道副反应明显，对消化道出血的患者必要时宜选用选择性COX-2抑制剂。
第二章 系统性红斑狼疮
【学习纲要】
1.了解SLE的发病机制和免疫学异常。
2.掌握狼疮肾炎的肾小球病变WHO分型和狼疮肾炎肾组织急慢性活动性指标。 3.掌握SLE自身抗体谱及其意义。